Острый стеноз гортани — это частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению или полному прекращению ее дыхательной функции.
Этиология и патогенез. В этиологии стенозов гортани выделяют:
• Воспалительные процессы в гортани (подскладковый ларингит, острый ларинготрахеит у детей, нагноительные процессы — абсцессы, флегмоны, хондроперихондриты);
• Другие инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп);
• Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис, склерома);
• Невоспалительные процессы гортани (отек аллергического характера или закупорка слизью и корками при уремии, нефритах, заболеваниях сердца и легких);
• Новообразования (доброкачественные, злокачественные);
• Травмы (механические, термические, химические);
• Инородные тела;
• Нарушения иннервации гортани (периферические и центральные, ятрогенные, травматические, компрессионные, миастения);
• Патологические процессы по соседству с гортанью (заглоточный абсцесс, глубокие флегмоны шеи, новообразования средостения, пищевода, щитовидной железы);
• Пороки развития (врожденные мембраны и кисты).
В случае воспалительных процессов, приводящих к стенозу гортани, наиболее часто встречается смешанная микрофлора: пневмококк, гемофильная палочка, вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусами, РСВ), стрептококк, дифтерийная палочка, патогенные грибы и др. В основе патофизиологических механизмов стеноза гортани лежат гипоксия и гиперкапния, вызывающие быстротекущие патохимические реакции ишемии, которые включают метаболические нарушения (ацидоз, внутриклеточный отек, снижение скорости реакций гликолиза), оксидативные процессы (образование гидропероксидов биологических мембран, активацию внутриклеточных каскадов, фосфолипаз, арахидоновой кислоты и др.), нейротрансмиттерные дисбалансы в виде эксайтотоксичности, увеличения функции деполяризующих медиаторных систем, в целом.
Эти реакции приводят к выраженным нарушениям функции органов и систем, которые клинически проявляются со стороны дыхательной системы одышкой, изменением частоты и глубины дыхания (в зависимости от степени стеноза) и участием в акте дыхания мышц плечевого пояса, шеи. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардией, повышением сосудистого тонуса, и как следствие, временным увеличением артериального давления и МОК в стадии компенсации.
Прогрессирование патохимических реакций ведет к усугублению клинических проявлений стеноза гортани и к его декомпенсации. Нарушается контрактильная функция миокарда, растет гипертензия в малом круге кровообращения, возникает патологическое шунтирование и гипоксия становится критической. Критические нарушения газообмена окончательно блокируют образование энергии в гликолизе, угнетается тканевое дыхание, что приводит к выраженным нарушениям системной гемодинамики, гемореологии и эндотелиальной дисфункции.
Несвоевременное оказание медицинской помощи, даже в случае сохранения жизни индивида, ведет к выраженному неврологическому дефициту и гемодинамическим нарушениям. Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей и цитопротекция устраняют патохимические реакции гипоксии и способствуют стабилизации состояния больного.
Классификация. Стенозы гортани различаются по скорости развития и степени компенсации. По скорости развития стенозы гортани подразделяются на:
1.Молниеносные (закупорка крупным инородным телом, ларингоспазм), развивающиеся в течение нескольких минут;
2.Острые, развивающиеся в течение нескольких часов (дней);
В развитии острых стенозов выделяют четыре стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Стадии развития стеноза могут быть скоротечными. Хронические стенозы гортани в случае декомпенсации клинически протекают подобно острым.
Клиническая картина.
1. Компенсированный стеноз характеризуется редкими и глубокими дыхательными экскурсиями, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, одышкой при физической нагрузке. При физической нагрузке возможна инспираторная одышка, тенденция к брадикардии, по данным КОС — компенсированный дыхательный ацидоз.
2. Субкомпенсированный стеноз проявляется инспираторной одышкой в покое, со стридором (шумное дыхание), учащением дыхания с участием в нем вспомогательных мышц, втяжением надключичных, подключичных, яремных ямок и межреберных промежутков, бледностью кожных покровов, цианозом, беспокойством, ортопноэ. По данным КОС — субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз .
3. Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающим цианозом, частым, поверхностным дыханием, потливостью, малым и частым пульсом (с замедлением пульса или выпадением пульсовой волны на вдохе — т.н. «парадоксальный пульс»), чувством страха, иногда возбуждением. В акт дыхания включаются наружные мышцы гортани, и она совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Больные могут принимать вынужденное положение с запрокидыванием головы назад и опорой на руки. По данным КОС выявляется декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Возникают нарушения ритма сердца, являющиеся предвестниками перехода в стадию асфиксии.
4. Асфиксическая стадия — терминальное состояние, утрата сознания до комы, с судорожным синдромом, диффузный цианоз, агональный тип дыхания или отсутствие его, отсутствие пульса на периферии, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка сердца.
Продолжительность стадий варьирует в зависимости от течения стеноза. Выбор метода лечения стеноза гортани в первую очередь определяется стадией стеноза, а во вторую — причиной, его вызвавшей.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика на догоспитальном этапе.
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания (стадия компенсации или субкомпенсации)
Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента при стенозе гортани в стадии компенсации (субкомпенсации):
• Как себя чувствуете?
• Что труднее вдохнуть или выдохнуть?
• Изменился ли голос?
• На фоне чего появилось затруднение дыхания?
• Был кашель, рвота, изменение цвета кожных покровов?
• Затруднено ли глотание?
• Какая температура тела?
• На фоне чего возникли боли в горле и как давно болит горло?
• Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи?
• Не затруднён ли приём пищи?
• Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)?
• Нет ли припухлости мягких тканей, инфильтратов в подчелюстной области?
• Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства и какой был эффект?
• Как изменилось состояние к моменту прибытия бригады скорой помощи?
2. Осмотр пациента
• Внешний осмотр пациента (выражение лица, окраска кожных покровов, наличие вынужденного положения, тип одышки).
• Состояние голосовой функции.
• Осмотр полости рта.
• Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.
• Измерение артериального давления, исследование пульса.
• Аускультация легких.
• Электрокардиография и расшифровка экг.
• Пульсоксиметрия.
• Термометрия.
Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.
Лечение.
Основные принципы в стадии компенсации:
- создать для пациента эмоциональный и психический покой;
- респираторная поддержка кислородом (A, 1++);
- мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);
- попытаться установить этиологию стеноза гортани;
- ингаляционное (небулайзер) введение раствора адреномиметика (ксилометазолин или аналоги — эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин) или эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, интраназально — по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю(A, 1++);
- преднизолон 60 мг или дексаметазон 8–16 мг внутривенно(A, 1++);
- хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутримышечно(A, 1+);
- метамизол натрия 500 мг внутримышечно (при выраженной гипертермии взрослым)(A, 1+)
- решение вопроса о доставке в профильный стационар, транспортировка в положении сидя или лежа с приподнятым головным концом
- готовность к экстренному проведению интубации трахеи или альтернативному способу, восстановления проходимости верхних дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи, кониотомия).
Основные принципы в стадии субкомпенсации:
создать для пациента эмоциональный и психический покой;
- респираторная поддержка увлажненным кислородом;
- катетеризация кубитальной или других периферических вен, начать инфузию 5% — 400,0 раствора декстрозы (0,9% — 400,0 мл раствора натрия хлорида);
- цитопротеция — мексидол 500 мг (в случае возбуждения пациента) или цитофлавин 10 мл р-ра в инфузионном 0,9% — 250.0 мл раствора натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40–60 кап. в мин., или реамберин 250–500 мл в/в капельно (A, 1++);
- ингаляционное (небулайзер) введение раствора адреномиметика (ксилометазолин или аналоги — эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин) или эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида.(A, 1++);
- хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутривенно(A, 1+);
- преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 8–16 мг внутривенно(A, 1++);
- фуросемид 20 мг внутривенно(A, 1++);
- аминофиллин 240 мг (при наличии бронхиальной обструкции) внутривенно медленно (A, 1+);
- мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);
- решение вопроса о госпитализации в профильный стационар и превентивном обеспечении проходимости верхних дыхательных путей;
- готовность к экстренному проведению однократной попытки интубации трахеи, выполнение кониотомии при развитии асфиксии;
- готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом) оказания скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти.
Основные принципы в стадии декомпенсации и асфиксии:
- экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей — однократная попытка интубации трахеи, затем кониотомия (A, 1++);
- оксигенотерапия, санация верхних дыхательных путей, установка воздуховода(A, 1++);
-готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации (ИВЛ, ЗМС);
- обеспечить эффективный доступ к периферической или центральной вене, начать инфузию 5% — 400,0 р-ра декстрозы (0,9% раствора натрия хлорида) (A, 1++);
- хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутривенно(A, 1+);
- преднизолон 60–90–120 мг или дексаметазон 16–24 мг внутривенно (A, 1++);
- фуросемид 40 мг внутривенно (A, 1++);
- суксаметония хлорид (йодид) 100 мг внутривенно, по показаниям, перед интубацией трахеи в стадии декомпенсации (A, 1+);
- при судорожном синдроме диазепам 10–20 мг или его аналоги внутривенно (A, 1++);
- при развитии терминального состояния базовая или расширенная сердечно-легочная реанимация в соответствии клиническими рекомендациями (протоколом) оказания скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти.
- после восстановления проходимости дыхательных путей цитопротеция цитофлавин 10 мл р-ра в инфузионном 0,9% — 250.0 мл раствора натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40–60 кап. в мин., или мексидол 500 мг, или реамберин 250–500 мл в/в капельно (A, 1++);
- мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);
- решение вопроса о доставке пациента в профильный стационар.
На догоспитальном этапе способом восстановления проходимости верхних дыхательных путей является санация полости ротоглотки, мануальное и инструментальное извлечение инородного тела (при возможности), интубация трахеи, кониотомия. Трахеостомия проводится в стационарном отделении скорой медицинской помощи.
Показания к доставке пациента в стационар.
Все пациенты с острым стенозом гортани подлежат экстренной медицинской эвакуации в стационар.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика на госпитальном этапе.
• Сбор жалоб и анамнеза заболевания
• Объективный осмотр включает в себя элементы догоспитального осмотра.
• Фиброларингоскопия (A, 1++)
• Лучевая диагностика: рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ (МРТ), ультразвуковая диагностика (A, 1++)
• Определение параметров КОС (A, 1++)
• Клинико-лабораторная диагностика (A, 1++)
Объем скорой медицинской помощи на стационарном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема СМП догоспитального этапа за исключение способа восстановления проходимости верхних дыхательных путей — по показаниям им проводится трахеостомия. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию может быть вызван врач- оториноларинголог и врач-челюстно-лицевой хирург, врач-инфекционист.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru