Острый стеноз гортани

Острый стеноз гортани — это частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению или полному прекращению ее дыхательной функции.

Этиология и патогенез. В этиологии стенозов гортани выделяют:

• Воспалительные процессы в гортани (подскладковый ларингит, острый ларинготрахеит у детей, нагноительные процессы — абсцессы, флегмоны, хондроперихондриты);

• Другие инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп);

• Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис, склерома);

• Невоспалительные процессы гортани (отек аллергического характера или закупорка слизью и корками при уремии, нефритах, заболеваниях сердца и легких);

• Новообразования (доброкачественные, злокачественные);

• Травмы (механические, термические, химические);

• Инородные тела;

• Нарушения иннервации гортани (периферические и центральные, ятрогенные, травматические, компрессионные, миастения);

• Патологические процессы по соседству с гортанью (заглоточный абсцесс, глубокие флегмоны шеи, новообразования средостения, пищевода, щитовидной железы);

• Пороки развития (врожденные мембраны и кисты).

В случае воспалительных процессов, приводящих к стенозу гортани, наиболее часто встречается смешанная микрофлора: пневмококк, гемофильная палочка, вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусами, РСВ), стрептококк, дифтерийная палочка, патогенные грибы и др. В основе патофизиологических механизмов стеноза гортани лежат гипоксия и гиперкапния, вызывающие быстротекущие патохимические реакции ишемии, которые включают метаболические нарушения (ацидоз, внутриклеточный отек, снижение скорости реакций гликолиза), оксидативные процессы (образование гидропероксидов биологических мембран, активацию внутриклеточных каскадов, фосфолипаз, арахидоновой кислоты и др.), нейротрансмиттерные дисбалансы в виде эксайтотоксичности, увеличения функции деполяризующих медиаторных систем, в целом.

Эти реакции приводят к выраженным нарушениям функции органов и систем, которые клинически проявляются со стороны дыхательной системы одышкой, изменением частоты и глубины дыхания (в зависимости от степени стеноза) и участием в акте дыхания мышц плечевого пояса, шеи. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардией, повышением сосудистого тонуса, и как следствие, временным увеличением артериального давления и МОК в стадии компенсации.

Прогрессирование патохимических реакций ведет к усугублению клинических проявлений стеноза гортани и к его декомпенсации. Нарушается контрактильная функция миокарда, растет гипертензия в малом круге кровообращения, возникает патологическое шунтирование и гипоксия становится критической. Критические нарушения газообмена окончательно блокируют образование энергии в гликолизе, угнетается тканевое дыхание, что приводит к выраженным нарушениям системной гемодинамики, гемореологии и эндотелиальной дисфункции.

Несвоевременное оказание медицинской помощи, даже в случае сохранения жизни индивида, ведет к выраженному неврологическому дефициту и гемодинамическим нарушениям. Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей и цитопротекция устраняют патохимические реакции гипоксии и способствуют стабилизации состояния больного.

Классификация. Стенозы гортани различаются по скорости развития и степени компенсации. По скорости развития стенозы гортани подразделяются на:

1.Молниеносные (закупорка крупным инородным телом, ларингоспазм), развивающиеся в течение нескольких минут;

2.Острые, развивающиеся в течение нескольких часов (дней);

В развитии острых стенозов выделяют четыре стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и асфиксии. Стадии развития стеноза могут быть скоротечными. Хронические стенозы гортани в случае декомпенсации клинически протекают подобно острым.

Клиническая картина.

1. Компенсированный стеноз характеризуется редкими и глубокими дыхательными экскурсиями, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, одышкой при физической нагрузке. При физической нагрузке возможна инспираторная одышка, тенденция к брадикардии, по данным КОС — компенсированный дыхательный ацидоз.

2. Субкомпенсированный стеноз проявляется инспираторной одышкой в покое, со стридором (шумное дыхание), учащением дыхания с участием в нем вспомогательных мышц, втяжением надключичных, подключичных, яремных ямок и межреберных промежутков, бледностью кожных покровов, цианозом, беспокойством, ортопноэ. По данным КОС — субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз .

3. Декомпенсированный стеноз характеризуется нарастающим цианозом, частым, поверхностным дыханием, потливостью, малым и частым пульсом (с замедлением пульса или выпадением пульсовой волны на вдохе — т.н. «парадоксальный пульс»), чувством страха, иногда возбуждением. В акт дыхания включаются наружные мышцы гортани, и она совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Больные могут принимать вынужденное положение с запрокидыванием головы назад и опорой на руки. По данным КОС выявляется декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Возникают нарушения ритма сердца, являющиеся предвестниками перехода в стадию асфиксии.

4. Асфиксическая стадия — терминальное состояние, утрата сознания до комы, с судорожным синдромом, диффузный цианоз, агональный тип дыхания или отсутствие его, отсутствие пульса на периферии, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, остановка сердца.

Продолжительность стадий варьирует в зависимости от течения стеноза. Выбор метода лечения стеноза гортани в первую очередь определяется стадией стеноза, а во вторую — причиной, его вызвавшей.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Диагностика на догоспитальном этапе.

1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания (стадия компенсации или субкомпенсации)

Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента при стенозе гортани в стадии компенсации (субкомпенсации):

• Как себя чувствуете?

• Что труднее вдохнуть или выдохнуть?

• Изменился ли голос?

• На фоне чего появилось затруднение дыхания?

• Был кашель, рвота, изменение цвета кожных покровов?

• Затруднено ли глотание?

• Какая температура тела?

• На фоне чего возникли боли в горле и как давно болит горло?

• Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи?

• Не затруднён ли приём пищи?

• Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)?

• Нет ли припухлости мягких тканей, инфильтратов в подчелюстной области?

• Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства и какой был эффект?

• Как изменилось состояние к моменту прибытия бригады скорой помощи?

2. Осмотр пациента

• Внешний осмотр пациента (выражение лица, окраска кожных покровов, наличие вынужденного положения, тип одышки).

• Состояние голосовой функции.

• Осмотр полости рта.

• Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.

• Измерение артериального давления, исследование пульса.

• Аускультация легких.

• Электрокардиография и расшифровка экг.

• Пульсоксиметрия.

• Термометрия.

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

Лечение.

Основные принципы в стадии компенсации:

- создать для пациента эмоциональный и психический покой;

- респираторная поддержка кислородом (A, 1++);

- мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);

- попытаться установить этиологию стеноза гортани;

- ингаляционное (небулайзер) введение раствора адреномиметика (ксилометазолин или аналоги — эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин) или эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, интраназально — по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю(A, 1++);

- преднизолон 60 мг или дексаметазон 8–16 мг внутривенно(A, 1++);

- хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутримышечно(A, 1+);

- метамизол натрия 500 мг внутримышечно (при выраженной гипертермии взрослым)(A, 1+)

- решение вопроса о доставке в профильный стационар, транспортировка в положении сидя или лежа с приподнятым головным концом

- готовность к экстренному проведению интубации трахеи или альтернативному способу, восстановления проходимости верхних дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи, кониотомия).

Основные принципы в стадии субкомпенсации:

создать для пациента эмоциональный и психический покой;

- респираторная поддержка увлажненным кислородом;

- катетеризация кубитальной или других периферических вен, начать инфузию 5% — 400,0 раствора декстрозы (0,9% — 400,0 мл раствора натрия хлорида);

- цитопротеция — мексидол 500 мг (в случае возбуждения пациента) или цитофлавин 10 мл р-ра в инфузионном 0,9% — 250.0 мл раствора натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40–60 кап. в мин., или реамберин 250–500 мл в/в капельно (A, 1++);

- хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутривенно(A, 1+);

- преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 8–16 мг внутривенно(A, 1++);

- фуросемид 20 мг внутривенно(A, 1++);

- аминофиллин 240 мг (при наличии бронхиальной обструкции) внутривенно медленно (A, 1+);

- мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);

- решение вопроса о госпитализации в профильный стационар и превентивном обеспечении проходимости верхних дыхательных путей;

- готовность к экстренному проведению однократной попытки интубации трахеи, выполнение кониотомии при развитии асфиксии;

- готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом) оказания скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти.

Основные принципы в стадии декомпенсации и асфиксии:

- экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей — однократная попытка интубации трахеи, затем кониотомия (A, 1++);

- оксигенотерапия, санация верхних дыхательных путей, установка воздуховода(A, 1++);

-готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации (ИВЛ, ЗМС);

- обеспечить эффективный доступ к периферической или центральной вене, начать инфузию 5% — 400,0 р-ра декстрозы (0,9% раствора натрия хлорида) (A, 1++);

- хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутривенно(A, 1+);

- преднизолон 60–90–120 мг или дексаметазон 16–24 мг внутривенно (A, 1++);

- фуросемид 40 мг внутривенно (A, 1++);

- суксаметония хлорид (йодид) 100 мг внутривенно, по показаниям, перед интубацией трахеи в стадии декомпенсации (A, 1+);

- при судорожном синдроме диазепам 10–20 мг или его аналоги внутривенно (A, 1++);

- при развитии терминального состояния базовая или расширенная сердечно-легочная реанимация в соответствии клиническими рекомендациями (протоколом) оказания скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти.

- после восстановления проходимости дыхательных путей цитопротеция цитофлавин 10 мл р-ра в инфузионном 0,9% — 250.0 мл раствора натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40–60 кап. в мин., или мексидол 500 мг, или реамберин 250–500 мл в/в капельно (A, 1++);

- мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД)(A, 1++);

- решение вопроса о доставке пациента в профильный стационар.

На догоспитальном этапе способом восстановления проходимости верхних дыхательных путей является санация полости ротоглотки, мануальное и инструментальное извлечение инородного тела (при возможности), интубация трахеи, кониотомия. Трахеостомия проводится в стационарном отделении скорой медицинской помощи.

Показания к доставке пациента в стационар.

Все пациенты с острым стенозом гортани подлежат экстренной медицинской эвакуации в стационар.

-------------------

Источники:

http://cr.rosminzdrav.ru

http://www.femb.ru

http://1spbgmu.ru

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Диагностика на госпитальном этапе.

• Сбор жалоб и анамнеза заболевания

• Объективный осмотр включает в себя элементы догоспитального осмотра.

• Фиброларингоскопия (A, 1++)

• Лучевая диагностика: рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ (МРТ), ультразвуковая диагностика (A, 1++)

• Определение параметров КОС (A, 1++)

• Клинико-лабораторная диагностика (A, 1++)

Объем скорой медицинской помощи на стационарном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема СМП догоспитального этапа за исключение способа восстановления проходимости верхних дыхательных путей — по показаниям им проводится трахеостомия. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию может быть вызван врач- оториноларинголог и врач-челюстно-лицевой хирург, врач-инфекционист.

-------------------

Источники:

http://cr.rosminzdrav.ru

http://www.femb.ru

http://1spbgmu.ru