Травма шеи — собирательное понятие включающее открытые и закрытые повреждения шеи.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По наличию кожной раны травмы шеи подразделяются на открытые и закрытые.
Открытые травмы шеи классифицируются:
- по глубине раневого канала — на поверхностные и глубокие (если повреждена m.platysma),
- по характеру раневого канала — на слепые, сегментарные, диаметральные, касательные и трансцервикальные,
- по зональной локализации ран — на ранения I, II и III зон шеи.
Статистика повреждений мирного времени характеризуется низким удельным весом ранений шеи (1,9–2,9%) при высокой смертности раненых (до 21%) на месте происшествия и в ходе транспортировки. Вследствие небольшой длительности догоспитального этапа в условиях крупных городов и областных центров, в гражданские больницы и клиники поступает более тяжелый контингент раненных в шею, общая летальность среди которого в процессе лечения достигает 15–25%.
Высокую частоту неблагоприятных исходов лечения ранений шеи можно объяснить не только возрастающей долей крайне тяжелых и сочетанных повреждений. С одной стороны, многогранность задач, возникающих при оказании неотложной помощи раненым в шею, требует проведения первичной диагностики и оперативного вмешательства в условиях хорошо оснащенных многопрофильных госпиталей или травмоцентров при содружественном участии в процессе лечения врачей различных хирургических специальностей (врачей-оториноларингологов, врачей-челюстно-лицевых хирургов, врачей-нейрохирургов, врачей-сердечно-сосудистых хирургов). С другой стороны, большинство раненых в шею первично поступают в неспециализированные лечебные учреждения и первично оперируются врачами-хирургами общего профиля. Ограниченная техническая оснащенность таких лечебных учреждений, а вместе с тем и сложности в организации полноценной круглосуточной работы приемно-диагностических отделений и консультаций узких специалистов нередко приводят к фатальным лечебно-диагностическим ошибкам.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Основанием для диагноза травма шеи являются: наличие раны, гематом в области шеи, факт травмы, ранения.
О тяжелой травме шеи свидетельствуют сочетание местных проявлений травмы шеи и следующих признаков:
- бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);
- частый и мягкий пульс, снижение АД;
- нарушения сознания;
- наличие неврологических симптомов связанных с повреждениями спинного мозга/нарушением кровоснабжения головного мозга.
Возможные осложнения
• Острая массивная кровопотеря.
• Асфиксия вследствие аспирации крови.
• Паралич дыхательной мускулатуры.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Воздушная эмболия.
Осмотр и физикальное обследование
• Оценка местных повреждений — наличие наружного кровотечения, повреждение дыхательных путей.
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
• Оценка неврологической симптоматики.
Показания к доставке в стационар.
Все пациенты с подозрением на закрытую травму шеи или с открытой травмой шеи подлежат доставке в стационар в обязательном порядке.
Лечение на догоспитальном этапе
Основная задача СМП при травме шеи — экстренная доставка больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
Помощь раненым в шею желательно оказывать силами специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Во время первичного осмотра пострадавшего необходимо оценить общую тяжесть состояния и тяжесть повреждения структур шеи. При наличии активного кровотечения из раны шеи следует осуществить временную остановку кровотечения одним из следующих методов: пальцевое прижатие сосуда в ране, давящая повязка в виде пелота (с противоупором через руку или лестничную шину), тугая тампонада раны стерильным материалом.
Обязательным мероприятием догоспитального этапа у пострадавших с ранением шеи является обеспечение венозного доступа (1 или 2 периферических венозных доступа), инфузионно-трансфузионная терапия во время транспортировки согласно протоколам ведения больных с шоком.
Показаниями к интубации на догоспитальном служат: нарушение сознания (CGS менее 8 баллов), асфиксия, связанная с аспирацией крови и разрушением воздухоносных путей, геморрагический шок III степени, ранение шеи с высокой вероятностью повреждения магистральных сосудов, требующее в дальнейшем оперативного лечения в стационаре.
Для профилактики и лечения асфиксии при ранениях шеи на догоспитальном этапе необходимы следующие мероприятия: раненым с нарушением сознания и риском развития аспирационной асфиксии следует придавать фиксированное положение "на боку"; при стенотической асфиксии — произвести интубацию трахеи; при обтурационной и клапанной асфиксиях — выполнить атипичную трахеостомию (через зияющую рану гортани/трахеи или путем коникотомии).
Иммобилизация шейного отдела позвоночника необходима при неврологическом дефиците или невозможности установить его (нарушения сознания), а так же пострадавшим с подозрением на позвоночно-спинномозговую травму на уровне шейного отдела позвоночника (В, 2++).
Пострадавших с ранением шеи необходимо госпитализировать в травмоцентр 1 уровня (по возможности), при удаленном расположении травмоцентра 1 уровня (ожидаемая длительность эвакуации более 30 минут) пострадавшего с травмой шеи необходимо госпитализировать в хирургический стационар с круглосуточной хирургической и реаниматологической службами.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Все пострадавшие с ранениями шеи глубже m.platysma, а так же пострадавшие с закрытой травмой шеи и подозрением на позвоночно-спинномозговую травму на уровне шейного отдела позвоночника (наличие неврологической симптоматики) подлежат обследованию и лечению в условиях операционного отделения для противошоковых мероприятий. Пострадавшие с поверхностными резаными ранами в области шеи, а так же пострадавшие с закрытыми травмами шеи без неврологической симптоматики, проходят обследование в СтОСМП, после чего подаются в операционную для ревизии и туалета раны. Так же дальнейшая тактика будет зависеть от результатов СКТ (для пациентов с закрытой травмой шеи). При ухудшении состояния, падении артериального давления, появлении клинических признаков ранения шеи — госпитализация в противошоковую операционную.
Диагностика
Протокол обследования больных с закрытой травмой шеи без признаков неврологических расстройств в СтОСМП
Всем больным этой группы в СтОСМП выполняется:
- измерение АД и ЧСС;
- клинический анализ крови;
- ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).
Обязательные исследования: СКТ шеи (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, рентгенография груди.
Дополнительные исследования (по показаниям): биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы, судебно-химическое исследование крови и мочи.
Лечебно-диагностические мероприятия в операционном отделении для противошоковых мероприятий
Учитывая, что достоверная диагностика повреждений внутренних структур шеи на основании клинических признаков возможна не более чем у 30% раненых (уровень доказательности — 3), инструментальные исследования обладают чувствительностью более 95% в выявлении повреждений артерий шеи, требующих оперативного лечения. При этом обязательно выполнение визуализационных методов обследования (СКТ), так же физикальное исследование практически неинформативно при повреждении дыхательных и пищевых путей) (В,2+).
Обычные инструментальные методы обследования (обзорная рентгенография, контрастная рентгеноскопия и эндоскопия) при ранениях шеи характеризуются низкой чувствительностью (20–60%) и специфичностью (20–50%). Только совместное использование ангиографии (либо компьютерной томографии с ангиоконтрастированием) и эндоскопии позволяет достоверно исключить сосудистые и органные повреждения шеи (А, 1+).
Стоит отметить, что КТ ангиография или дуплексное исследование сосудов шеи могут быть использованы вместо артериографии при проникающих ранениях 2 зоны шеи (уровень доказательности 2), а выполнение СКТ (даже без в/в контрастирования) может быть использовано для исключения серьезных повреждений сосудов шеи (на основании локализации траектории раневого канала). При этом повреждения интимы могут быть пропущены (В, 2+).
Все пациенты с глубокими ранениями шеи во всех зонах должны быть подвергнуты комплексному обследованию, включающему выполнение СКТ (в режиме ангиографии), дуплексного сканирования сосудов шеи, эзофагоскопии.
Хирургическая тактика
При отсутствии необходимого диагностического оборудования эксплорацию структур шеи проводят во всех случаях глубоких ранений 2 зоны, при этом избирательное оперативное лечение и обязательная эксплорация при глубоких ранениях 2 зоны являются одинаково обоснованными (целесообразными) и безопасными (А, 1++).
При наличии глубокой раны и нестабильной гемодинамики показана немедленная эксплорация структур шеи (вне зависимости от того в какой зоне располагается ранение). Оптимальным доступом для ревизии структур шеи следует считать коллотомию на стороне повреждения, а при обширных ранениях — с двух сторон. При этом для обеспечения проксимального контроля кровотечения при ранениях в 1 зоне необходимо выполнение стернотомии (А, 1++).
Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления признаков повреждения внутренних структур.
Эксплоративная ревизия внутренних структур производится обязательно в условиях операционной, из широкого колотомического доступа по внутреннему краю кивательной мышцы на стороне повреждения (или, по показаниям, с обеих сторон), только под эндотрахеальным наркозом и с участием полноценной хирургической бригады.
Хирургическое вмешательство на шее, как первый этап тактики "damage control" предусматривает: 1) устранение нарушений дыхания (асфиксии) путем интубации трахеи, выполнения типичной или атипичной трахеостомии; 2) временную или окончательную остановку кровотечения путем сосудистого шва, перевязки или тугой тампонады области повреждения кровеносных сосудов, а также временного протезирования общей и внутренней сонных артерий; 3) предотвращение дальнейшего инфицирования мягких тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) путем наложения однорядного шва или подведения мазевых тампонов к месту повреждения; 4) иммобилизацию шеи воротником Шанца при ранении шейного отдела позвоночника.
Оптимальным методом хирургического лечения повреждений магистральных сосудов шеи является их восстановление. Без каких-либо функциональных последствий у лиц молодого возраста возможна одно- или двусторонняя перевязка наружных сонных артерий и их ветвей, односторонняя перевязка позвоночной артерии и внутренней яремной вены (В, 2+). При этом ангиографическое восстановление позвоночных артерий предпочтительнее открытого оперативного вмешательства при ранении позвоночных артерий (В, 2+). Восстановление общей и внутренней сонных артерий противопоказано в случаях отсутствия ретроградного кровотока (признак тромбоза дистального русла внутренней сонной артерии).
При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного травматического некроза и инфекционных осложнений, раны глотки и пищевода могут быть ушиты двухрядным швом. Восстановительные вмешательства на глотке и пищеводе обязательно завершаются постановкой трубчатых (желательно двухпросветных) дренажей к линии швов и введением зонда в желудок через нос или грушевидный синус глотки. Первичный шов полых органов противопоказан при наличии флегмон шеи и медиастинита. В таких случаях производится: вторичная хирургическая обработка ран шеи из широких колотомических разрезов с применением больше объемных противовоспалительных блокад; область раневого канала и средостение при этом дренируются широкими двух-просветными трубками; для обеспечения энтерального питания выполняется гастро- или еюностомия; небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируются мазевыми турундами, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) — накладывается шейная концевая эзофагостома.
При проведении раннего (не позднее 2-х суток) вмешательства на шее, небольшие раны (до 0,5 см) гортани и трахеи могут не ушиваться и лечиться дренированием области повреждения. Обширные ларинготрахеальные раны подвергаются экономной первичной хирургической обработке с восстановлением анатомической структуры поврежденного органа на Т-образном или линейном стентах. Вопрос о выполнении трахеостомии, ларинго- или трахеопексии решается индивидуально, в зависимости от объема ларинго-трахеальных повреждений, состояния окружающих тканей и перспектив быстрого восстановления самостоятельного дыхания. При отсутствии условий для ранней реконструкции гортани и трахеи операцию целесообразно заканчивать формированием ларинго- или ларинготрахеостомы путем сшивания краев кожи и дыхательного пути с тампонадой полости по Микуличу.
Ведение пациентов с закрытой травмой шеи, повреждением позвонков, сдавлением спинного мозга следует осуществлять согласно протоколам оказания помощи пострадавшим с позвоночно-спинно-мозговой травмой.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru