Опиоидный абстинентный синдром (ОАС) проявляется выраженными соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опиоидной группы. Различают следующие виды препаратов: природные препараты снотворного мака и его отдельные алколоиды (опий, морфин, кодеин и др.); полусинтетические (героин, дезоморфин, гидрокодон, гидроморфон, оксикодон, оксиморфон, бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, налбуфин и др.); синтетические (меперидин, метадон, фентанил и его производные и др.). Отсутствие привычной интоксикации ведет к несовершенной компенсации функций организма, лежащей в основе клинических проявлений абстинентного синдрома. Клиническая картина ОАС при злоупотреблении различными опиоидами имеет общие проявления и некоторые отличия. Тяжесть ОАС определяется характеристиками конкретного вещества, его среднесуточной дозой, периодом непрерывной наркотизации, давностью заболевания, наличием сопутствующих соматических и психических заболеваний.
Клиническая картина
Формирование ОАС может произойти через 1–2 месяца регулярного употребления наркотиков. Спустя 4–12 часов после последнего приема наркотика отмечаются мидриаз, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, гусиная кожа, бессонница, озноб, сменяющийся жаром, потливость и слабость. Ощущается дискомфорт в мышцах спины, ног, шеи. Боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Несколько позже к этим проявлениям присоединяются тошнота, рвота, боли в области живота, усиление перистальтики кишечника, диарея. К концу первых суток появляются мышечные боли, тонические судороги периферических мышц, субфебрилитет. Больные не могут найти себе место, сообщают, что их «крутит», «сводит», «выламывает суставы» и т.д. Перемена положения тела на короткое время приносит некоторое улучшение, поэтому больные постоянно меняют позу: ложатся, садятся, приседают, поднимают вверх ноги, катаются по полу и т.д. Они напряжены, раздражительны, злобны. Могут быть проявления агрессии; часты и аутоагрессивные действия — больные наносят себе порезы в области предплечий. Возможны и истинные суицидные попытки. Настроение снижено, влечение к наркотику непреодолимое. Максимум выраженности симптомов синдрома отмены отмечается к концу 2-х — началу 3-х суток. Продолжительность абстинентного синдрома без лечения может составлять 5–10 дней. По минованию ОАС у больного снижается толерантность к наркотику. При использовании героина в клинике ОАС сильнее выражены аффективные, психопатоподобные и диссомнические нарушения. Болевой симптомокомплекс тяжелый, однако редуцирован во времени. При употреблении кустарно приготовленных препаратов опия и натуральных опиатов ведущее место в клинической картине занимает выраженная болевая симптоматика, которая сопровождается также значительно выраженной вегетативной дисфункцией. ОАС при внутривенном использовании метадона развивается в более поздние сроки (3–6 месяцев начала регулярной наркотизации) и носит более затяжной (до 3-х недель) характер, изматывающий больного. ОАС при использовании дезоморфина развивается через 3–6 месяцев после первого употребления в случае первичной наркомании. Развивается через 3–4 часа после последнего употребления наркотика и достигает пика через 48 часов после последнего употребления. Аффективные нарушения (депрессия, суицидальные тенденции) при дезоморфиновом синдроме отмены опережают развитие алгических и соматовегетативных расстройств. Несмотря на то, что ОАС — состояние субъективно крайне тягостное, а для ряда лиц с наркотической зависимостью, по их словам, «почти непереносимое», тем не менее, оно в большинстве случаев не угрожает жизни больного. Вместе с тем, у лиц с сопутствующей соматической патологией возможно развитие опасных для жизни состояний.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с абстинентными состояниями, развивающимися в результате хронического употребления других психоактивных веществ, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, острыми инфекционными заболеваниями.
Вопросы позвонившему: уточнить характер наркотизации, наличие сопутствующей соматической патологии.
Cоветы позвонившему:
Обратиться за помощью к психиатру-наркологу по месту жительства, если имеют место начальные и умеренно выраженные проявления ОАС, не осложненного другими неотложными состояниями или острыми сопутствующими заболеваниями. Если позвонивший сообщает об агрессии, аутоагрессии, суицидальном поведении, психомоторном возбуждении ему даются советы, представленные в соответствующих разделах.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика
Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления вещества в течение длительного времени, но в высоких дозах.
Осмотр
Признаками ОАС, которые выявляются при осмотре, являются:
• зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, жалобы на зуд в носу и носоглотке,
• ощущение «заложенности» носа,
• расширение зрачков, «гусиная кожа», периодический озноб, сенестопатии, умеренная тахикардия или артериальная гипертензия и другие вегетативные нарушения,
• бессонница,
• неодолимое желание принять наркотик,
• мышечные и суставные боли («ломка»),
• аффективные нарушения: тоска, чувство безнадёжности, бесперспективности, тревога, беспокойство,
• демонстративный характер поведения,
• абдоминальные судороги, тошнота или рвота, диарея.
Следует обратить внимание на признаки длительной наркотизации:
• изменения поверхностных вен: множественные следы инъекций вдоль вен, рубцы, облитерация вен, флебиты,
• абсцессы и рубцы в области инъекций,
• низкая масса тела, бледность кожных покровов с сероватым оттенком, отсутствие зубов,
• специфический жаргон.
Обнаружение опиатов или их метаболитов в биологических средах может лишь косвенно свидетельствовать о наркомании, подтверждая сам факт употребления наркотического вещества, но не наличие синдрома зависимости.
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации по скорой помощи служат состояния, которые в частных случаях могут иметь место в клинической картине больного: агрессия, аутоагрессия, суицидальное поведение, психомоторное возбуждение.
Мероприятия на догоспитальном этапе
Врачу скорой медицинской помощи, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого ОАС, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного наркологического стационара. На догоспитальном этапе проводят коррекцию аффективных и психопатоподобных расстройств, для чего однократно можно использовать снотворно-седативные препараты и нейролептики.
Способ применения и дозы лекарственных средств (D,4)
Феназепам — при в/в или в/м введении — начальная доза для взрослых — 0,5–1 мг (0,5–1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин,
или
диазепам — при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин.
Трамадола гидрохлорид в/в или в/м 2мл 5% раствора.
Часто встречающиеся ошибки
• Назначение лекарственных средств с антихолинергическим действием и антигистаминным действием (амитриптилин, тригексифенидил (циклодол), биперидин (акинетон), хлорпромазин, дифенгидрамин (димедрол), клозапин) может вызвать делирий.
• Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама или феназепама опасно развитием нарушения дыхания.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Обследование: Общие анализы крови и мочи. Анализы крови на сахар, белок, белковые фракции, липиды, билирубин, печеночные ферменты; ЭКГ, контроль АД, рентгеноскопия грудной клетки. Консультации терапевта, невролога.
Лекарственные назначения:
• Клофелин до 1 мг, внутрь, под контролем АД, тиапридал 800–1200 мг/cут внутрь или внутримышечно.
• Трамадола гидрохлорид внутримышечно 2–4 мл 5% раствора, при сохраняющимся болевом синдроме через 2–4 часа повторить.
• Феназепам — при в/в или в/м введении — начальная доза для взрослых — 0,5–1 мг (0,5–1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин., или Диазепам — при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин.
• Кеторол, ибупрофен, и др.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru