Повреждения глазного яблока — это нарушение анатомо-функциональной целостности его оболочек в результате воздействия повреждающих факторов механической природы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Повреждения глазного яблока подразделяются на открытую и закрытую травму. К открытой травме глаза относятся проникающие ранения и контузии с разрывом фиброзной капсулы глаза. К закрытой травме глаза относятся непроникающие ранения и контузии без нарушения целостности фиброзной капсулы глаза. Степень тяжести травматического повреждения органа зрения определяются ограничением зрительных функций, глубиной и картиной морфологических изменений в тканях и оболочках глаза.
Клиническая картина повреждений глазного яблока и особенности диагностики
Открытая травма глаза, независимо от размера и локализации раны (роговица, лимб, склера), является тяжелой, поскольку при каждом таком ранении практически всегда имеется опасность:
— расхождения или еще большего увеличения зияния раны с возможным выпадением внутриглазного содержимого;
— проникновения микроорганизмов из конъюнктивального мешка в полость глаза с большой долей вероятности развития гнойного иридоциклита, эндофтальмита и даже панофтальмита;
— кровоизлияния в стекловидное тело из поврежденных сосудов хориоидеи, довольно быстро трансформирующиеся в грубые фиброзные тяжи, которые нередко являются причиной тракционной отслойки сетчатки;
— развития симпатической офтальмии (вялотекущего увеоневрита) на парном (здоровом!) глазу.
Диагностика этого вида травм глазного яблока строится на выявлении абсолютных и относительных признаков проникающего ранения.
Абсолютные признаки проникающего ранения:
— сквозная рана фиброзной оболочки глаза;
— выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки, стекловидного тела;
— инородное тело внутри глазного яблока.
Относительные признаки проникающего ранения:
— мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба);
— глубокая передняя камера (при ранении склеры и выпадении стекловидного тела или вывихе хрусталика в стекловидное тело);
— резкий отек конъюнктивы со скопившейся под ней кровью (хемоз с гипосфагмой), затрудняющий клиническую оценку состояния склеры;
— надрыв зрачкового края радужки;
— подтягивание радужки к роговице и деформация зрачка;
— помутнение хрусталика;
— гипотония;
— отверстие в радужной оболочке.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Лечение на догоспитальном этапе пациентов с ранениями
Перед доставкой больного в стационар целесообразно выполнить следующие мероприятия:
- инстилляции сульфацетамида 20% в конъюнктивальную полость;
- наложить бинокулярную повязку (В, 2+);
- при наличии выраженного болевого синдрома кеторолак (кетарол 30 мг) внутримышечно (В, 2++).
- доставка пациента в стационар, желательно в лежачем положении, (В, 2++).
Прогноз
При своевременной и квалифицированной скорой медицинской помощи, а в последующем — специализированной медицинской помощи обычно удается не допустить тяжелых внутриглазных осложнений, а в случае возникновения — ослабить их отрицательное влияние и в той или иной степени сохранить функции зрительного анализатора. Больной с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит срочной доставке в глазное отделение с соблюдением условий, максимально ограничивающих какие-либо физические напряжения.
Контузии глазного яблока
Эти повреждения весьма многообразны по своей клинической картине — от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву до размозжения глазного яблока. Они могут возникать в результате тупого воздействия непосредственно на глаз, либо непрямым путём. При первичном осмотре следует выяснить, какова степень контузионного повреждения — лёгкая, средней тяжести или тяжёлая. К лёгким повреждениям относятся подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния. Контузии средней тяжести — птоз, отёк роговицы, миоз, мидриаз, надрыв зрачкового края радужки, гифема. Примеры тяжёлых контузий — это субконъюнктивальный разрыв склеры, контузионная катаракта, вывих и подвывих хрусталика, кровоизлияния в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки, отслойка сетчатки.
Контузия роговицы обычно сопровождается умеренным понижением остроты зрения, связанным с нарушением её прозрачности. Последнее обусловлено проникновением избытка жидкости из конъюнктивального мешка (при повреждениях эпителия и боуменовой оболочки) или со стороны передней камеры, если нарушена целость эндотелия и десцеметовой мембраны. Это клиническое состояние обычно никаких лечебных мероприятий не требует. В ближайшие 2–3 суток прозрачность роговицы восстанавливается, и острота зрения повышается.
Контузия роговицы нередко сочетается с контузией радужной оболочки. При этом могут наблюдаться контузионный миоз или, наоборот, мидриаз, иногда с надрывами зрачкового пояса, отрыв корня радужной оболочки от цилиарного тела, кровоизлияние в переднюю камеру — гифема.
Контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка нередко сочетаются с ухудшением зрения на близком расстоянии (вследствие сопутствующего паралича аккомодации), особых мероприятий, кроме повторных введений в конъюнктивальный мешок капель пилокарпина, не требует.
Отрыв корня радужной оболочки — иридодиализ — может сопровождаться монокулярной диплопией. Из-за неудобств, связанных с двоением, следует наложить повязку на повреждённый глаз и направить больного в стационар для ушивания дефекта радужки.
Контузионная гифема случается при повреждении сосудов радужки. Степень понижения остроты зрения обычно обусловлена количеством излившейся крови. Больному может быть рекомендован постельный режим с рекомендацией удерживать голову в возвышенном положении, чтобы кровь не растекалась по радужке и не проникала в зрачок; внутрь — ангиопротекторы. Через 2–3 дня такая гифема обычно полностью рассасывается. Но если имеется такая же небольшая по высоте гифема, а острота зрения снижена значительно, то это свидетельствует о том, что ей сопутствуют ещё и изменения в глубоких тканях глазного яблока. В этом случае, равно как и тогда, когда кровь занимает значительную часть передней камеры, перекрывая зрачок, пострадавший нуждается в срочной госпитализации (с бинокулярной повязкой, в полусидячем положении).
Особую осторожность надо соблюдать при субконъюнктивальном разрыве склеры (открытая травма глаза), который возникает под действием на глаз тупой силы. Разрыв обычно располагается на месте противоудара и по лимбу (где склера наиболее тонка). Так как она рвётся изнутри (в результате деформации глаза с резким повышением ВГД), то нередко наблюдается выброс в рану части содержимого глазного яблока — сосудистого тракта, стекловидного тела, а иногда и хрусталика. Здесь появляется обширное кровоизлияние и резкое выпячивание сохраняющей целость конъюнктивы. Убедившись в достоверности такого диагноза, никаких дальнейших манипуляций, связанных с осмотром больного, производить не следует. Надо наложить бинокулярную повязку и срочно доставить пострадавшего в стационар в лежачем положении.
Иногда после контузии больной жалуется на понижение зрения, иногда значительное, а со стороны переднего отдела никаких изменений нет. В данном случае речь идёт о тяжёлом контузионном поражении глубоких оптических сред, заднего отдела сосудистого тракта или зрительно-нервного аппарата. Это может быть контузионная катаракта, вывих хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки или сетчатки.
Лечение на догоспитальном этапе пациентов с контузиями:
Перед отправкой в стационар целесообразно выполнить следующие мероприятия:
- инстилляции сульфацетамида 20% в конъюнктивальную полость;
- наложить бинокулярную повязку (В, 2+);
- обеспечить доставку пациента в стационар, желательно в лежачем положении (В, 2++);
- при наличии выраженного болевого синдрома кеторолак (кетарол 30 мг) внутримышечно (В, 2++).
Показания к доставке в стационар:
Все пациенты с проникающими ранениями и тяжелыми контузиями глазного яблока подлежат безотлагательной доставке в специализированный стационар.
Прогноз:
В случае правильного оказания скорой медицинской помощи и своевременной доставке больного в стационар прогноз может быть благоприятным для сохранения глазного яблока и некоторого восстановления зрительных функций.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика:
Объективные клинические признаки открытой травмы глазного яблока (при осмотре пациента врачом-офтальмологом при помощи щелевой лампы):
— сквозная рана фиброзной оболочки глаза;
— выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки, стекловидного тела;
— инородное тело внутри глазного яблока;
— мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба);
— глубокая передняя камера (при ранении склеры и выпадении стекловидного тела или вывихе хрусталика в стекловидное тело);
— резкий отек конъюнктивы со скопившейся под ней кровью (хемоз с гипосфагмой), затрудняющий клиническую оценку состояния склеры;
— надрыв зрачкового края радужки;
— подтягивание радужки к роговице и деформация зрачка;
— помутнение хрусталика и его дислокация;
— гипотония;
— отверстие в радужной оболочке.
Протокол обследования пациентов:
- сбор анамнеза с учетом факторов риска (наличие травмы), обстоятельств (нарушение техники безопасности при работе на вредных производствах);
- визометрия, рефрактометрия (в случае невозможности её проведения на пострадавшем глазу — исследование парного глаза);
- биомикроскопия;
- офтальмоскопия;
- при наличии признаков сочетанного повреждения глаза, орбиты и придаточных пазух носа рентгенографическое исследование.
Лечение:
- первичная хирургическая обработка открытой травмы глазного яблока (вопрос об энуклеации при разрушении глазного яблока решается на консилиуме из 2–3 специалистов) (В, 2++);
- антибиотикопрофилактика посттравматических и послеоперационных осложнений (фторхинолоны и аминогликозиды местно в виде капель и антибиотики широкого спектра действия для перорального или внутримышечного применения)) (В, 2++);
- иммобизация глаза (циклоплегики) (В, 2+);
- противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты) (В, 2+);
- стимуляторы регенерации местно;
- симптоматические средства (слезаменители);
- монокулярная повязка.
Дальнейшее ведение пациента:
- снятие швов через 2–3 месяца после первичной хирургической обработки;
- после окончания стационарного лечения пациент поступает на диспансерный учет к офтальмологу по месту жительства с необходимыми рекомендациями.
Прогноз: при своевременной и правильной первичной хирургической обработке открытой травмы глазного яблока и последующего послеоперационного ведения благоприятный.
Показания для госпитализации в офтальмологическое отделение стационара:
Открытая травма глаза, требующая для сохранения глазного яблока специального оборудования и узкой специализации офтальмохирургов. Сочетание ранений глазного яблока с повреждением стенок орбиты и околоносовых пазух.
Прогноз: При невозможности проведения одномоментной исчерпывающей хирургической обработки, хирургическое лечение подразделяется на несколько этапов. Прогноз в отношении полного восстановления зрительных функций сомнительный.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru