Венозный тромбоз, или тромбофлебит, — острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (Покровский А.В., 2004).
К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.
Варикотромбофлебит — поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.
Белая флегмазия — подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.
Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) — подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.
Синдром нижней полой вены — тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.
Синдром верхней полой вены — тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.
Синдром Педжета-Шрёттера — острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.
Синдром Труссо — мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.
В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т.н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):
– гиперкоагуляционные состояния, в том числе — врожденные и приобретенные тромбофилии;
– длительная иммобилизация пациента;
– беременность и послеродовый период;
– гормональная терапия, в первую очередь — прием эстрогенов;
– онкологические заболевания;
– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
– системный воспалительный процесс;
– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.
КЛАССИФИКАЦИЯ
| Система верхней полой вены | Система нижней полой вены |
| Синдром верхней полой вены
Синдром Педжета-Шрёттера Тромбофлебиты подкожных вен верхней конечности Тромбозы глубоких вен верхних конечностей |
Синдром нижней полой вены
Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
|
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина венозных тромбозов слагается из проявлений венозной окклюзии и воспалительного процесса.
Для тромбозов глубоких вен характерны:
– распирающие боли;
– отек и цианоз конечности дистальнее уровня тромбоза;
– повышение локальной температуры;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome);
– болезненность в икроножной мышце при её пальпации в передне-заднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).
При поражении глубоких вен существует угроза развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поэтому внезапно развившаяся одышка на фоне отёка либо болей в конечностях сопряжен с высокой вероятностью эмболизации малого круга кровообращения.
Для оценки вероятности тромбоза глубоких вен может использоваться индекс Wells (таб. 2)
Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:
– уплотнение, гиперемия, болезненность и локальное повышение температуры по ходу пораженной вены;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome).
Таблица 2. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей по клиническим данным
| Признак | Балл |
| Активный опухолевый процесс (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев) | +1 |
| Плегия или глубокий парез, либо недавняя иммобилизация нижней(их) конечности(ей) | +1 |
| Постельный режим 3 сут. и более или крупная операция не более 4 мес. назад | +1 |
| Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен | +1 |
| Отек всей ноги | +1 |
| Разница в отеки икр >3 см на уровне 10 см ниже бугристости большеберцовой кости | +1 |
| Отек с ямкой на больной ноге | +1 |
| Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз) | +1 |
| Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе | +1 |
| Другой диагноз как минимум столь же вероятен | -2 |
| Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей: | Сумма баллов |
| – низкая (около 3%) | 0 |
| – средняя (около 17%) | 1–2 |
| – высокая (около 75%) | 3 и более |
Дифференциальная диагностика
Тромбозы глубоких вен требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:
– травматические повреждения мягких тканей конечности;
– воспалительные заболевания мышц и суставов (артриты, синовиты, миозиты);
– системные отеки иного генеза: при сердечной и почечной недостаточности;
– острая и хроническая ишемия конечностей;
– инфекции кожных покровов и мягких тканей: флегмона, целлюлит;
– разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);
– спондилогенные болевые синдромы;
– артерио-венозные мальформации;
– лимфатические отеки.
Тромбозы поверхностных вен следует дифференцировать с рожистым воспалением и другими инфекциями кожных покровов, а также с лимфангиитом.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика на догоспитальном этапе
• Сбор анамнеза
Проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты:
• время возникновение и характер проявлений заболевания;
• взаимосвязь клинических проявлений с травмой, а также другими провоцирующими факторами;
• наличие анамнеза врожденных или приобретенных тромбофилий, приема гормональных препаратов;
• наличие сопутствующих заболеваний.
• Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи
• оценка общего состояния и витальных функций: дыхания, кровообращения;
• визуальная оценка (D, 4) конечностей: обязательным является осмотр контралатеральной конечности;
• оценка пульса и артериального давления;
• оценка пульсации периферических артерий конечностей для дифференциальной диагностики с артериальными окклюзиями;
• определение местных симптомов: температуры, отека, болезненности мышц на пораженной и контралатеральной конечности.
• Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти показана при наличии признаков ТЭЛА (D, 4).
Лечебные мероприятия
Помощь пациентам с венозными тромбозами оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:
– антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 375 или 500 мг) при отсутствии противопоказаний к применению таковых (C, 2+);
– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизол натрия 50% — 2,0 мл внутривенно).
Показания к госпитализации.
• Пациентам с острыми венозными тромбозами показано проведение курса антикоагулянтной терапии длительностью не менее 5 суток. При невозможности обеспечения такового, равно как и медицинского наблюдения, больной должен быть госпитализирован в отделение сосудистой хирургии или общее хирургическое отделение стационара.
• При отсутствии показаний к госпитализации пациенту должно быть рекомендовано обращение к хирургу в амбулаторное учреждение.
• Обязательной госпитализации подлежат пациенты с формами венозных тромбозов, сопровождающихся риском развития или формированием жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся (D, 3):
– признаки ТЭЛА;
– подвздошно-бедренный (илиофеморальный) и более обширные тромбозы;
– тромбозы верхней и нижней полой вены;
– первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;
– первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;
– восходящий тромбофлебит — поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;
– флотирующий тромб в системы поверхностных или глубоких вен, выявленный при ультразвуковом дуплексном сканировании на догоспитальном этапе.
• Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.
• При категорическом отказе пациента от госпитализации при наличии показаний к таковой необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика на стационарном этапе
На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика венозных тромбозов, наряду с описанными выше мероприятиями, включает в себя лабораторные и инструментальные методы.
Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, должна включать следующие тесты (D, 4):
• определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (C, 2++);
• развёрнутая коагулограмма позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;
• определение числа тромбоцитов для исключения исходной и гепарининдуцированной тромбоцитопений.
Инструментальное обследование основывается, прежде всего, на данных ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого оценивают:
• проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей, состоятельности клапанов глубоких вен;
• в случае выявления тромба — его протяжённость, «зрелость», подвижность;
• проходимость периферических артерий.
Лечебные мероприятия
Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с венозными тромбозами проводится в условиях ОСМПС.
• Основными методами лечения является антикоагулянтная терапия (таб. 3) и эластическая компрессия конечности (при отсутствии выраженного болевого синдрома), оптимально — с использованием эластического трикотажа (С, 2+).
Таблица 3. Антикоагулянтная терапия у больных с острыми венозными тромбозами
| ВАРИАНТ 1 (D, 3 — D, 4) | |
| Гепарин при поступлении: болюсно 100 Ед/кг далее: подкожно 450 Ед/кг/сутки каждые 4 ч
ИЛИ внутривенно 15 Ед/кг/час |
Низкомолекулярные гепарины
Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки |
| Уровень АЧТВ должен быть в 1,5–2 раза выше нормальных показателей (25–39 с)
к концу первых суток! Повтор АЧТВ 1–2 раза в сутки первые 2 дня |
|
| Варфарин с первых суток лечения в дозе 2,5–7,5 мг в зависимости от массы тела | |
| Окончание гепаринотерапии к концу 4–5 суток, если МНО >1,5. | |
| Подбор дозы Варфарина (целевой уровень МНО около 2,0) | |
| Контроль уровня тромбоцитов и АЧТВ в течение всего периода госпитализации | |
| Продолжать приём Варфарина 3 месяца (при наличии наследственных тромбофилий, или высоком риске повторного тромбоза до 6 месяцев и более). | |
| Контроль МНО после выписки дважды в неделю на протяжении месяца.
При достижении стабильного уровня, измерять МНО 1 раз в месяц |
|
| ВАРИАНТ 2 (возможен при амбулаторном лечении) (В, 1+) | |
| Ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, далее
Ривароксабан 20 мг однократно в течение 3 и более месяцев
|
|
• Тактика лечения пациентов должна определяться сосудистым хирургом.
• Ранняя активизация больного. При этом активизация пациента, который длительно находился на постельном режиме, должна осуществляться осторожно и постепенно. При тромбофлебите подкожных вен выше щели коленного сустава решение вопроса об операции Троянова (перевязки большой подкожной вены) для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен принимается индивидуально.
• Тромбэктомия из глубоких вен и тромболизис не должны рассматриваться как общепринятые процедуры у пациентов с тромбозом глубоких вен.
• Показания к постановке кава-фильтров в последнее время существенно сужены. Остаются два основных показания — непереносимость или невозможность применения антикоагулянтов и рецидивы ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.
ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– госпитализация пациентов с хроническими заболеваниями венозной системы;
– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru