Сахарный диабет 1 типа (СД1) — аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-лимфоцитами деструкции бета-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию кетоацидоза (ДКА).
ДКА — острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Этиологическая Классификация нарушений углеводного обмена
I.Сахарный диабет 1 типа (СД1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто — в детском и юношеском.
А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости — HLA.
B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.
II. Сахарный диабет 2 типа (СД2) — наиболее распространенный среди взрослых, характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина: от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью.
III. Другие специфические типы сахарного диабета.
A.Генетические дефекты функции β-клеток:
1. Хромосома 12, HNF-1α (MODY3).
2. Хромосома 7, глюкокиназа (MODY2).
3. Хромосома 20, HNF-4α (MODY1).
4. Хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор — IPF-1 (MODY4).
5. Хромосома 17, HNF-1Я (MODY5).
6. Хромосома 2, NeuroD1 (MODY6).
7. Митохондриальная ДНК-мутация.
8. Хромосома 6, KCNJ11 (Kir6.2), ABCC8 (Sur 1).
9. Некоторые другие, причина которых — моногенные дефекты синтеза инсулина.
B.Генетические дефекты действия инсулина:
1. Резистентность к инсулину типа А.
2. Лепречаунизм (синдром Донохью).
3. Синдром Рабсона–Менделхолла.
4. Липоатрофический диабет.
5. Некоторые другие формы диабета, возникающие вследствие мутации гена рецептора инсулина. Клинически — нарушения углеводного обмена от умеренной гипергликемии и гиперинсулинемии до явного сахарного диабета. Синдром Донохью и синдром Рэбсона–Менделхолла манифестируют в детском возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину.
С.Заболевания экзокринной части поджелудочной железы:
1.Панкреатит.
2.Травма, панкреатэктомия.
3. Новообразования поджелудочной железы.
4. Кистозный фиброз (муковисцидоз).
5. Гемохроматоз.
6. Фибро-калькулезная панкреатопатия
7. Некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со значительными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции островковых клеток.
D. Эндокринопатии:
1. Акромегалия.
2. Синдром Кушинга.
3. Глюкагонома.
4. Феохромоцитома.
5. Гипертиреоз.
6. Соматостатинома.
7. Альдостерома.
8. Некоторые другие вследствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов β-клеток поджелудочной железы.
Е.Диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами:
1. Вакор.
2. Пентамидин.
3. Никотиновая кислота.
4. Глюкокортикоиды.
5. Тиреоидные гормоны.
6. Диазоксид.
7. β-адренергические агонисты.
8. Тиазиды.
9. Дилантин.
10. α-интерферон.
11. Другие препараты. Механизмы их действия различны: ухудшение действия инсулина на периферии, усиление имеющейся инсулинорезистентности. В детском возрасте наибольшее значение имеет применение α-интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный диабет с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина.
F. Инфекции:
1.Врожденная краснуха.
2. Цитомегаловирус.
3. Другие. Под действием β-токсических вирусных инфекций происходит деструкция β-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Непосредственное поражение вирусом островкового аппарата встречается редко.
G. Редкие формы сахарного диабета
1. Синдром ригидного человека («Stiff-man» syndrome) — аутоиммунное заболевание ЦНС, характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом, при котором выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет)
2. Синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II (APS I и II) типов
3. Другие заболевания с образованием аутоантител к рецепторам инсулина — системная красная волчанка, пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acanthosisnigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину.
H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом:
Сахарный диабет может быть компонентом многих генетических синдромов:
1. Синдром Вольфрама.
2. Синдром Дауна.
3. Синдром Шерешевского–Тернера.
4. Синдром Клайнфельтера.
5. Синдром Лоуренса–Муна–Бидля.
6. Синдром Прадер–Вилли.
7. Атаксия Фридрайха.
8. Хорея Хантигтона.
9. Порфирия.
10. Миотоническая дистрофия и пр.
В детском возраста наиболее часто встречается синдром Вольфрама (DIDMOAD), при котором наблюдается дефицит инсулина, требующий обязательной инсулинотерапии.
IY. Гестационный сахарный диабет — любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено повышенным риском перинатальной смертности и врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза вплоть до развития коматозного состояния. К клиническим проявлениям сахарного диабета следует отнести:
| Неургентные проявления: | Ургентные проявления: |
| Полидипсия, полиурия | Тяжелая дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза») |
| Энурез | Многократная рвота |
| Прогрессирующая потеря массы тела | Дыхание Куссмауля — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом; смешанная одышка |
| Рецидивирующие кожные инфекции | Запах ацетона в выдыхаемом воздухе |
| Слабость, утомляемость | Расстройство сознания (дезориентация, прекоматозное или, реже, коматозное состояние) |
| Вульвит, баланит |
Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD, 2009)
- Симптомы СД в сочетании со случайным выявлением концентрации глюкозы ≥11,1 ммоль/л* в плазме крови.
Случайным считать выявление в любое время дня без учета времени, прошедшего после последнего приема пищи
или
- Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л**. Состояние натощак определяется как отсутствие приема пищи не менее 8 ч.
или
- Уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л при проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Для нагрузки используется эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.
*В капиллярной цельной крови ≥11,1 ммоль/л, для венозной цельной крови —≥10,0 ммоль/л.
**≥6,3 как для венозной, так и для капиллярной цельной крови.
При наличии кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия.
При отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной. Рекомендовано наблюдение.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА)
Диагноз ДКА основывается на клинической картине, жалобах, наличии гипергликемии, глюкозурии и кетонурии.
Биохимические критерии диагностики ДКА:
• гипергликемия > 11 ммоль/л;
• венозный PH < 7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;
• кетонемия или кетонурия.
Степень тяжести ДКА определяется степенью ацидоза:
• легкий ДКА — венозный PH <7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л;
• умеренный — РН < 7,2 или бикарбонаты < 10 ммоль/л;
• тяжелый — РН < 7,1 или бикарбонаты < 15 ммоль/л.
Неотложные диагностические мероприятия при ДКА:
- Исследование уровня гликемии глюкометром.
- Исследование кетонурии/кетонемии.
Лечение ДКА
ДКА фатален без лечения. Лечение CД с тяжелым ДКА должно проводиться в центрах, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей.
На догоспитальном этапе регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг, оцениваются общее состояние и жизненно важные функции: сознание, дыхание, кровообращение. При стабилизации витальных функций проводится стандартный соматический осмотр, включающий определение числа дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измерение артериального давления, определение уровня глюкозы крови, пульсоксиметрия. Осматриваются кожа, видимые слизистые, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца; оценивается наличие очаговой симптоматики, менингеальных симптомов и т.д. Проводятся мероприятия по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, оксигенотерапия — 4–6 л/мин, обеспечение венозного доступа.
Лечение ДКА на догоспитальном этапе включает умеренную регидратацию (в том случае, если транспортировка до больницы составляет более 1 часа — 1,5 часов) и кислородотерапию.
Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения (A, 1++), но не гипотоническим раствором.
Начинать введение жидкости следует до начала инсулинотерапии. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации. Проводят умеренную регидратацию обычно в объеме 5–10 мл на кг веса в течение 1–2 часов.
Осложнения терапии ДКА: отек мозга, неадекватная регидратация — гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмический ацидоз.
Что нельзя делать при ДКА: недопустим старт инсулинотерапии вне специализированного отделения стационара (ОАРИТ, ПИТ, эндокринологическое отделение).
Дальнейшее ведение пациента (показания к медицинской эвакуации в стационар) с ДКА
Больные нуждаются в немедленном лечении и оказании специализированной помощи.
ГИПОГЛИКЕМИЯ
Гипогликемия — наиболее частое острое осложнение СД 1 типа.
Гипогликемий считается снижение уровня гликемии менее 3,6 ммоль/л, однако в клинической практике пороговым значением при сахарном диабете, требующим медикаментозной коррекции принято считать уровень глюкозы равный 3,9 ммоль/л и менее. (ISPAD 2014)
Причины гипогликемий:
• передозировка инсулина;
• недостаточное количество углеводов;
• физическая нагрузка;
• алкоголь;
• нарушение всасывания (целиакия).
Патогенез.
• Недостаточная секреция глюкагона в ответ на гипогликемию и снижение эпинефринового (адреналинового) ответа;
• Прочие причины:
- нарушения функций печени и почек;
- прием тетрациклина и окситетрациклина, сульфониламидов, ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, анаболических стероидов.
Клиническая картина гипогликемических состояний связана с энергетическим голодом центральной нервной системы.
| Нейрогликопенические симптомы | Автономные симптомы |
| • Слабость, головокружение
• Сложность в концентрации • Головная боль • Сонливость • Спутанность сознания • Нечеткая речь • Неустойчивая походка • Судороги |
• Тремор
• Холодный пот • Бледность кожных покровов • Тахикардия • Повышение АД • Чувство тревоги и страха |
Степени тяжести гипогликемических состояний:
Умеренная (пациент в состоянии оказать себе помощь, нет серьезных нарушений сознания): потливость, дрожь, сердцебиение, беспокойство, нечеткость зрения, чувство голода, утомляемость, головная боль, при прогрессировании — нарушение координации, неразборчивая речь, агрессия, сонливость, заторможенность.
Тяжелая (пациенту требуется посторонняя помощь, так как имеются серьезные расстройства сознания): судороги, сопор, кома.
Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния.
На догоспитальном этапе регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг, осуществляется оценка общего состояния и жизненно важных функций — сознания, дыхания, кровообращения.
При стабилизации витальных функций проводится стандартный соматический осмотр, включающий определение частоты дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измерение артериального давления, определение уровня глюкозы крови, пульсоксиметрия. Осматриваются кожа, видимые слизистые, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца; оценивается наличие очаговой симптоматики, менингеальных симптомов и т.д. Проводятся мероприятия по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, оксигенотерапия — 4–6 л/мин, обеспечение венозного доступа.
| Степени тяжести | Лечение |
| Умеренная | • 10–20 г быстродействующих углеводов (сахар сок, кока-кола);
• При сохранении симптоматики — прием продуктов повторить через 10–15 мин. |
| Тяжелая | • Глюкагон (в/м, п/к или в/в) 0,5 мг в возрасте до 12 лет, 1,0 мг — в более старшем возрасте
• В/в 20–80 мл 10% раствора глюкозы |
Хорошим результатом является повышение уровня гликемии на 3–4 ммоль/л. Этого можно достичь путем приема таблеток глюкозы или подслащённых жидкостей, таких как сок: 9 г глюкозы для ребенка весом 30 кг или 15 г глюкозы для ребенка весом 50 кг (примерно 0,3 г/кг).
Для внутривенного введения рекомендуются растворы глюкозы 10–30% до дозировки 200–500 мг/кг (10% р-р глюкозы — 100 мг/мл).
Следует помнить, что при хронической декомпенсации сахарного диабета ухудшение самочувствия может наблюдаться при показателях гликемии порядка 6–7 ммоль/л. Данные субъективные ощущения не требуют дополнительного введения растворов глюкозы и приема быстрых углеводов.
Дальнейшее ведение пациента (показания к медицинской эвакуации в стационар) с гипогликемией:
• тяжелая гипогликемия (гипогликемическая кома)
• тяжелая гипогликемия (гипогликемия с судорогами, серьезными нарушениями сознания)
• повторная и/или не купируемая умеренная гипогликемия, например, при кишечной инфекции.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Основные принципы оказания скорой медицинской помощи в СтОСМП изложены в Федеральных клинических рекомендациях (протоколах) по ведению детей и подростков при развитии диабетического кетоацидоза и диабетической комы при сахарном диабете.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru