Острое нарушение мозгового кровообращения

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже в течение часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 часов или приводящих к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Причины инсульта

Факторы риска инсульта

Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдаленного источника при:

• атеросклерозе;

• наличии тромбов в полостях сердца (при фибрилляции предсердий, клапанных дефектах);

• инфекционном эндокардите;

• васкулите;

• лейкозах;

• полицитемии.

Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния при:

• артериальной гипертензии;

• внутричерепной аневризме;

• артерио-венозной мальформации;

• церебральной амилоидной ангиопатии;

• использовании антикоагулянтов и тромболитиков, заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др.

Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, расширение сосудов)

1. Немодифицируемые:

-возраст;

-мужской пол;

-генетическая предрасположенность.

2. Модифицируемые:

-артериальная гипертензия;

-атеросклероз сосудов головного мозга;

-ИБС;

-нарушения сердечного ритма;

-СН;

-СД;

-курение;

-инсульт или ТИА;

-ИМ в анамнезе;

-гиперхолестеринемия;

-злоупотребление алкоголем;

-ожирение;

-низкая физическая активность.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Телефонное интервью (момент приема вызова диспетчером)

Вопросы позвонившему:

Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы скорой медицинской помощи. Телефонное интервью должно включать следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью:

4. Точное время начала заболевания;

5. Темп возникновения симптомов (быстрое, медленное);

6. Наличие или отсутствие асимметрии лица;

7. Наличие или отсутствие односторонней слабости верхней и/или нижней конечности;

8. Наличие или отсутствие речевых нарушений,

Тактика ведения пациента с ОНМК на вызове

Диагностика

На догоспитальном этапе необходима быстрая и правильная диагностика ОНМК, важно помнить, что точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только после проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в стационаре.

Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, он диагностируется после пробуждения пациента.

Вопросы пациенту и/или окружающим

1. Известно ли точное время заболевания?

2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?

3. Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, инсульты в анамнезе)?

4. Был ли больной инвалидизирован до настоящего времени и по какой причине?

5. Сбор жалоб пациента.

Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Очаговые симптомы при ОНМК

Симптом	Тест для проверки
1. Односторонние двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижение мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечностях)	Попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится рука со стороны пареза. В случае паралича — больной вообще не сможет удерживать руку перед собой
2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи, так и собственная речь, пациенту трудно построить фразу, трудно подобрать слова или его речь представлена «речевым эмболом». При грубой (тотальной) афазии речевой продукции нет. При дизартрии пациент плохо произносит слова, речь характеризуется нечеткостью, возникает ощущение «каши во рту).	Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя. Для оценки понимания обращенной речи — попросите выполнить простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык)
3. Асимметрия лица (сглажена носогубная складка, опущен угол рта)	Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы «трубочкой» — асимметрия станет очевидной.
4. Односторонние нарушения чувствительности (гипестезия) — чувство онемения в половине тела, в руке и/или ноге	Наносите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении — пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их как более слабые
5. Глазодвигательные нарушения (ограничения движений глазных яблок вплоть до насильственного поворота глазных яблок в сторону) Появление анизокории (разная величина зрачков) может свидетельствовать о дислокационном синдроме (височно-тенториальном вклинении).	Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны. Оцените разницу в величине зрачков.
6. Гемианопсия (выпадение полей зрения) может быть изолированным очаговым симптомом при поражении зрительной (затылочной) коры, в других случаях будут выявляться и иные очаговые симптомы	Вносите в поле зрения пациента предмет (можно пальцы исследующего) и спрашивайте, видит ли пациент этот предмет. Оцениваются верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза отдельно.
7. Дисфагия — нарушение глотания, пациент может поперхиваться при глотании твердой и жидкой пищи, поперхиваться собственной слюной, глотание может отсутствовать совсем. Нарушение глотания — грозный симптом, свидетельствующий о возможности аспирации (пища, слюна, рвотные массы).	Специальных тестов для оценки глотания на догоспитальном этапе нет. Полезен расспрос самого пациента и окружающих. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса). В случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу и лекарства через рот (НЧР — ничего через рот)