Мерцание и трепетание предсердий — нарушения ритма, которые нередко трансформируются друг в друга у одного и того же больного. Чаще встречается пароксизмальные формы. По распространенности и частоте возникновения ФП уступает только экстрасистолии.
При мерцании предсердий происходит частое (до 400–700 в минуту), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При трепетании предсердия возбуждаются и сокращаются также с большой частотой (около 300 в минуту), но сохраняется правильный предсердный ритм. В обоих случаях атриовентрикулярный узел не может “пропустить” большое количество предсердных импульсов, так как часть их достигает атриовентрикулярного узла, когда тот находится в состоянии рефрактерности. Поэтому при фибрилляции предсердий наблюдается неправильный хаотичный желудочковый ритм (“абсолютная аритмия желудочков”).
Причины
Ожирение; сахарный диабет; артериальные гипертензии; алкогольная интоксикация; пролапс митрального клапана; гипокалиемия; застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, пороки сердца, миокардиты, гипертрофическая кардиомиопатия, дилятационная кардиомиопатия; дисгормональные вторичные заболевания сердца; “вагусные” варианты пароксизмальной фибрилляции предсердий у лиц с патологией желудочно-кишечного тракта, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, гиперадренергические варианты фибрилляции предсердий, возникающие при физическом и психоэмоциональном напряжении у лиц с повышенной активностью симпатикоадреналовой системы.
Мерцательная аритмия при первом зарегистрированном приступе считается впервые возникшей, хотя часто нельзя исключить предшествующие бессимптомные эпизоды.
Существует несколько видов мерцательной аритмии, которые различаются в зависимости от характера и продолжительности приступов.
Пароксизмальная.
Данная форма мерцательной аритмии предполагает кратковременные приступы, длящиеся от одного дня до недели. Пароксизмальная форма характеризуется спонтанным восстановлением синусового ритма в период до 7 дней (включительно). У 60–70% пациентов синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24–48 часов.
Персистирующая.
Продолжительность проявлений составляет более недели. Восстановление синусового ритма при данной форме аритмии происходит только после приема лекарственных препаратов или электрической кардиоверсии.
Выделяют также длительно персистирующую форму, которую можно устранить с помощью инвазивного лечения даже после 12 месяцев существования.
Постоянная.
Данная форма нарушения сердечного ритма является хронической. Подходы к лечению постоянной формы мерцательной аритмии отличаются от подходов, использующихся в лечении больных с пароксизмальной и персистирующей формами.
Клинические проявления
Слабость, сердцебиение, боли в сердце, головокружение, одышка, отеки, хрипы в легких, может быть потеря сознания, дрожь, страх, полиурия, потемнение в глазах, предобморочные состояния, обмороки. Иногда мерцательная аритмия может протекать бессимптомно.
ЭКГ признаки трепетания предсердий
1.Наличие на ЭКГ частых (до 200–400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму.
2. Сохраняется правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F.
3.Наличие нормальных, неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2 : 1; 3 : 1; 4 : 1).
ЭКГ признаки фибрилляции предсердий
1.Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду.
3.Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм.
4. Комплексы QRS имеют в большинстве случаев неизмененный вид. Крупно- и мелковолнистая формы фибрилляции предсердий.
Существует две стратегии в лечении больных с мерцательной аритмией:
- восстановление синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов либо электрическая кардиоверсия с последующей профилактикой рецидива
- контроль ЧЖС в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией при сохраняющейся МА
Результаты многоцентровых исследований не обнаружили достоверных отличий в прогнозе больных при сравнении стратегий контроля ритма и контроля ЧЖС при мерцательной аритмии. Тем не менее, большинство врачей стремится к восстановлению и удержанию синусового ритма при персистирующей форме мерцательной аритмии. Основной причиной выбора этой тактики лечения является значительное уменьшение риска тромбоэмболических осложнений, а также профилактика электрофизиологического и структурного ремоделирования предсердий.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностическое обследование
- собрать анамнез,
- осмотреть пациента,
- измерить пульс и артериальное давление,
- снять ЭКГ
Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе зависит от 2-ух факторов: формы мерцательной аритмии и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда.
Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:
- Длительность мерцательной аритмии < 48 часов.
- Длительность мерцательной аритмии > 48 часов в сочетании с нарушением гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС > 250 в 1 мин
Также в пользу восстановления ритма свидетельствуют следующие обстоятельства:
- Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствии синусового ритма
- Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ
- Размер ЛП менее 50 мм
- Длительность мерцательной аритмии менее 1 года
- Молодой возраст пациента
- Наличие пароксизмальной формы аритмии
- Противопоказания для длительной антикоагулянтной терапии
При неустойчивой гемодинамике, потере сознания — терапия электрическим импульсом (ЭИТ, кардиоверсия).
Лечение лекарственными препаратами:
При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++)
Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5–10мг (2.0–4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++).
Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5–10 мг (5–10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+).
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50–100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии — вместе с 0.3–0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1–0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+).
Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+).
Препараты калия: 10 мл раствора панангина — внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+).
Дизопирамид (Ритмилен) — в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ. раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+).
Таблетированная терапия
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20–80мг (А,1++).
Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).
Верапамил (Изоптин) 80–120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+).
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид ) 1.0–1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).
Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий доставляются в стационар и госпитализируются в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркт миокарда), или в отделение реанимации и палату интенсивной терапии.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностическое обследование
- собрать анамнез,
-осмотреть пациента,
- измерить пульс и артериальное давление,
- снять ЭКГ
- выполнить ЭХО КГ
- сделать клинический и биохимический анализы криви, включающие тропонин и МВ КФК.
Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма в СтОСМП также зависит от 2-ух факторов: формы мерцательной аритмии и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда. Показания к восстановлению синусового ритма (см. выше).
При неустойчивой гемодинамике, потере сознания — электроимпульсная терапия.
Препараты:
При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона ( Кордарона ) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++)
Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5–10мг (2.0–4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++).
Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5–10мг (5–10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+).
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50–100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии — вместе с 0.3–0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1–0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+).
Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+).
Препараты калия: 10 мл раствора панангина — внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+).
Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3–6минут (В,2+).
Дизопирамид (Ритмилен) — в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ.раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+).
Таблетированная терапия
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20–80мг (А,1++).
Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).
Верапамил (Изоптин) 80–120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+).
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0–1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм ) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).
Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий госпитализируются в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркт миокарда), или в отделение реанимации и палату интенсивной терапии.
При купировании пароксизма мерцательной аритмии или трепетания предсердий и отсутствия острого тяжелого основного заболевания возможна госпитализация на койки кратковременного пребывания в СтОСМП.
Прогноз при лечении, как правило, благоприятный и зависит от основного заболевания.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru