Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — сравнительно редкое, но потенциально опасное для жизни неотложное состояние, связанное с приемом нейролептиков.
Наиболее часто ЗНС развивается при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью — галоперидола, трифтазина, тиопроперазина. Вместе с тем отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, рисперидон. Патогенез ЗНС выяснен не полностью. Рассматриваются две гипотезы: 1) нарушения обмена допамина в центральной нервной системе и 2) периферический эффект нейролептиков — воздействие их на скелетные мышцы.
Клиническая картина
Основными симптомами ЗНС являются гипертермия, мышечная ригидность, угнетение сознания и вегетативная лабильность. Для легкого варианта течения ЗНС характерен подъем температуры до субфебрильных цифр (37–38оC), а для тяжелых случаев до 39оС и выше. Прогрессирующая мышечная ригидность — один из наиболее существенных признаков ЗНС.
Выраженность мышечной ригидности может быть различной от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой трубы», когда наблюдается крайняя резистентность к пассивным движениям. Если злокачественный нейролептический синдром обусловлен применением атипичных нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, в том числе мышечная ригидность, выражена слабее, может отсутствовать в начале приступа или не развиваться вообще. К другим экстрапирамидным расстройствам относятся: бради- и акинезия, симптом «зубчатого колеса», миоклонус, тремор, хорея, опистотонус, дизартрия, афония, дисфагия, акатизия, дистония (тризм, блефароспазм, окулогирный криз), эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, клонус стоп.
При тяжелом течении ЗНС нарастают вегетативные сдвиги: тахикардия достигает 120–140 ударов в 1 мин, одышка — до 30 дыханий в 1 мин. Развиваются водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, изменяются лабораторные показатели (повышение СОЭ до 40–70 мм/ч, общее количество лейкоцитов повышается до 15 000–30 000 со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Понижение количества лимфоцитов до 3–10% сочетается со значительным повышением уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови. Психические нарушения при ЗНС многообразны и могут проявляться в виде тревоги, спутанности, возбуждения, делирия, онейроидного и аментивного помрачения сознания, тяжёлой кататонии, акинетического мутизма, ступора и комы. Часто наблюдаются колебания уровня нарушения сознания. Прогностически неблагоприятным фактором является присоединение буллезного дерматита, с появлением пузырей в пояснично-крестцовой области, пятках и локтях. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участками некроза, которые быстро нагнаиваются и могут приводить к развитию сепсиса. Буллезный дерматит резко ухудшает состояние больных. Наиболее опасны такие осложнения ЗНС как рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, лёгочная эмболия, аспирационная пневмония, отёк лёгких, респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое лёгкое), аритмии, острый инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца.
Дифференциальная диагностика
• фебрильная шизофрения,
• кататоническая шизофрения,
• серотониновый синдром,
• бактериальный или вирусный менингит,
• сепсис.
Вопросы позвонившему: выяснить какие психотропные лекарственные средства принимал пациент, уточнить наличие сопутствующей соматической патологии
Советы позвонившему: до приезда выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо осуществлять надзор.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика
При осуществлении диагностики необходимо собрать анамнез у родственников, выяснить, какие психотропные лекарственные средства принимал больной, установить длительность приема психотропных средств, уточнить нутрицилогический статус (аппетит, водный режим, диурез), выяснить имеются ли у больного в анамнезе органические поражения головного мозга, ИБС, артериальная гипертензия, и др., уточнить сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).
Осмотр
При осмотре обращают внимание на выявление психотических признаков, определяющих синдром: ступор, повышение температуры, повышенное потоотделение, мышечную ригидность, состояние кожных покровов (пузыри, кровоизлияния, пролежни), сердечно-сосудистые симптомы (глухость сердечных тонов, повышение или снижение пульса, артериальная гипертензия или гипотензия).
Показания к госпитализации: экстренная госпитализация по жизненным показаниям в психосоматическое отделение многопрофильного стационара.
Мероприятия на догоспитальном этапе
Рекомендуются мероприятия по снижению температуры: наложение пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажные холодные обертывания и т.п., немедленная отмена нейролептиков. Жаропонижающие препараты — не эффективны.
Способ применения и дозы лекарственных средств (D,4)
Диазепам — при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора); Бипериден (акинетон) 3–12 мг/сутки или Тригексифенидил (циклодол) 3–12 мг/сутки.
Часто совершаемые ошибки
Ошибки при дифференциальной диагностике между фебрильной шизофренией, кататонической шизофренией, серотониновым синдромом.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Лечение ЗНС начинают с немедленной отмены нейролептиков и назначения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических свойств крови. Лечение проводят по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Инфузионную терапию начинают с применения плазмозаменяющих растворов — сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов полиглюкина и реополиглюкина. Наряду с этими препаратами вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы. Назначают также ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют реланиум, оксибутират натрия.
Агонист D2-дофаминовых рецепторов бромокриптин назначают внутрь через назогастральные зонды в дозе от 7,5 до 60 мг в сутки.
Мышечный релаксант дантролен назначают в суточной дозе от 1 до 2 мг на 1 кг массы тела больного.
Эффективность ЭСТ при ЗНС связывают с воздействием на диэнцефальную область с последующей мобилизацией катехоламинов норадреналина и дофамина в ЦНС. При условии ранней диагностики и своевременной отмены нейролептиков некоторые авторы указывают на возможность критической редукции проявлений ЗНС в ближайшие 1–2 дня с момента начала ЭСТ.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru