Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) — синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100). Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10–15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по локализации и источнику, характеру (клиническому течению) и в зависимости от степени кровопотери.
Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (80% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и подвздошной (5%), толстой кишках (15%) (см. таблицу 1).
Таблица 1- Причины желудочно-кишечных кровотечений
| Из верхних отделов ЖКТ | Из нижних отделов ЖКТ |
| - Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка — 45%.
- Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) — 20% - Варикозно расширенные вены пищевода и желудка — 15% - Синдром Мэллори—Вейсс — 10% - Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — 5% - Другие причины — 5% |
- Дивертикулит
- Опухоли и полипы толстой кишки - Ангиодисплазия - Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона - Геморрой - Инфекционные заболевания |
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ЖКК по клиническому течению: продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком), остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное).
Классификация по степени тяжести кровопотери (Лыткин М.И., Румянцев В.В., 1972).
- Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80–100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст.; диурез >2 л/сут.
- Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100–110 в минуту; систолическое АД 100–120 мм рт.ст.; диурез <2 л/сут.
- Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; возможно нарушение сознания вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются:
- бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);
- частый и мягкий пульс, снижение АД.
- рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;
- мелена и/или черный кал — самостоятельные или при пальцевом исследовании прямой кишки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).
При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.
Рвота:
- алой кровью — синдром Мэллори—Вейсс, рак пищевода или кардии желудка;
- тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);
- по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
Кровянистая слизь — дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки.
Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.
Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.
У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).
- Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.
- Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
- Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).
- Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
- Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.
- Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
- Наличие ассоциированных (явных) симптомов.
• Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4–6 мин после начала кровотечения).
• Примесь крови в кале.
• Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).
Показания к госпитализации.
При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.
Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, гидроксиэтилкрахмала — 400 мл. Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5–15 мг/кг гидрокортизона.
Критериями адекватности восстановления ОЦК при массивной кровопотере служат: уровень САД — 80–100 мм рт.ст., величина ЦВД — не более 12 см вод. ст., скорость диуреза — не менее 40 мл/час, содержание гемоглобина не менее 90 г/л, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (FiO2<0,3).
Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Все больные с признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в многопрофильные стационары скорой медицинской помощи, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови.
Согласно Международным рекомендациям в лечебном учреждении должны быть созданы протоколы для мультидисциплинарного ведения пациентов с ЖКК, в том числе они должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза.
Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения в условиях СтОСМП являются следующие признаки:
• рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;
• мелена и/или черный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;
• коллаптоидное состояние и холодный липкий пот;
• бледность кожи, снижение Нв.
Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.
В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечением разделяются на 2 основные группы: «тяжелое ЖКК» — с высоким риском рецидива кровотечения и неблагоприятного исхода и «нетяжелое ЖКК».
Протокол обследования больных с ЖКК в СтОСМП:
Всем больным этой группы в СтОСМП выполняется:
• измерение АД и ЧСС;
• устанавливается желудочный зонд;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• общий анализ крови;
• ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).
• Обязательные исследования: ФГДС (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW.
• Дополнительные исследования (по показаниям): Rg-графия груди, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы.
Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»:
- возраст старше 60 лет;
- неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или мелена;
- коллапс, потеря сознания;
- тахикардия — частота сердечных сокращений ≥ 100 в мин;
- гипотензия — систолическое АД ≤ 100 мм рт.ст.;
- концентрация гемоглобина менее 100 г/л;
- поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;
- наличие сопутствующих заболеваний в ст. суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.
Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ — блок интенсивной терапии) для дальнейшего обследования и лечения. Согласно Международным рекомендациям для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска рецидива кровотечений и летальности возможно использовать иные прогностические шкалы: O. Blatchford (2000), пре-эндоскопической и полной шкалами T.A. Rockall (1996) (С, 2++).
Степень тяжести кровопотери уточняется по клинико-лабораторным показателям.
Клинико-лабораторные критерии для определения тяжести кровопотери при желудочно-кишечных кровотечениях
| Показатели | Степень кровопотери | ||
| Легкая | Средняя | Тяжелая | |
| АД, мм. рт. ст. | ³ 100 | 90–100 | < 90 |
| Частота пульса, уд./мин | £ 100 | £ 120 | > 120 |
| Гемоглобин, г/л | ³ 100 | 80–100 | < 80 |
| Венозный гематокрит, % | ³ 35 | 25–35 | < 25 |
| Удельный вес крови | 1,053–1,050 | 1,050–1,044 | < 1,044 |
ФГДС при тяжелом ЖКК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 часов после поступления в стационар. По Международным рекомендациям большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 часов) (B, 2++). При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ и относительно стабильном состоянии пациента показана ФКС после подготовки в течение 24 часов.
При задержке выполнения ФГДС в СтОСМП (при задержке госпитализации, при длительной транспортировке) таким больным целесообразно введение:
- При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта предположительно язвенного характера и синдроме Маллори-Вейсс — в/в медленно, в течение 2 мин инфузионных форм блокаторов протонной помпы (40–80 мг) или Н2-гистаминоблокаторов 40 мг (предварительно развести в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).
Согласно международным рекомендациям доэндоскопическое лечение ингибиторами протонной помпы (А, 1++) может быть целесообразным для повышения информативности ФГДС и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии.
- При кровотечении предположительно из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — в/в болюсно синтетический аналог вазопрессина терлипрессин в дозе 2 мг или синтетические аналоги соматостатина октреотид (сандостатин) в дозе 0,1 мг в/в капельно (допустимо п/к введение), что отражено в зарубежных международных и национальных рекомендациях (А, 1+).
- При тяжелом кровотечении (признаках геморрагического шока) на фоне активации фибринолиза возможно применение 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физ. р-ра, однако её эффективность при профузном кровотечении не доказана в РКИ и не подтверждена в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D,3).
Больные, находящиеся в критическом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики, минуя СтОСМП, направляются в ОРИТ (БИТ) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводится комплекс диагностических мероприятий, в т.ч. экстренная лечебно-диагностическая ФГДС.
Больные с тяжелыми ЖКК перемещаются по стационару только на каталке.
Пациенты, отнесенные к группе «нетяжелое ЖКК», подлежат обследованию в условиях СтОСМП и кабинета ФГДС (ФГДС, ФКС в течение 24 часов), а в дальнейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в профильном хирургическом отделении.
После ФГДС в условиях кабинета эндоскопии и установления источника кровотечения больные с нетяжелым ЯК и низким риском рецидива (F II c и F III) подлежат консервативному лечению в условиях специализированного хирургического отделения.
Согласно Международным рекомендациям, пациенты с острым кровотечением и низким риском рецидива кровотечения и летального исхода, согласно заключению, сделанному на основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после эндоскопического исследования (B, 2++).
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru