Ущемленная грыжа — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.
Ущемление является самым опасным осложнением грыжи. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся в грыже органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.
По частоте встречаемости наблюдаются:
1) ущемленные паховые грыжи;
2) ущемленные бедренные грыжи;
3) ущемленные пупочные грыжи;
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;
5) ущемленные грыжи белой линии живота;
6) ущемленные грыжи редких локализаций.
Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер диагностических и эвакуационных мероприятий.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Больные с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).
При наличии послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний.
Дополнительно осматриваются места выхода наружных грыж редких локализаций:
1. передне-медиальная сторона внутренней поверхности бедра — запирательная грыжа.
2. линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости — грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи).
3. поясничная область треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта — поясничные грыжи.
4. проекция большого и малого седалищного отверстия — седалищные грыжи.
Осмотр больного производится как в положении стоя, так и лежа.
Ущемленная грыжа распознается по:
• внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа;
• невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
• увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
• напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
• отсутствию передачи «кашлевого толчка»;
• грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью без гангрены у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
• схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;
• жажда, сухость во рту;
• тахикардия > 90 уд. в 1 мин.;
• периодически повторяющаяся рвота;
• задержка отхождения газов;
• при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики, «шум плеска».
При наличии ущемленной грыжи с гангреной к вышеперечисленным симптомам присоединяются:
• симптомы эндотоксикоза;
• лихорадка;
• грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
• имеется гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
• возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.
Ущемленную грыжу на догоспитальном этапе следует дифференцировать с такими заболеваниями как:
1. Лимфаденит
2. Варикозное расширение большой подкожной вены.
3. Новообразования пупочной области (mts).
4. Абсцессы, инфильтраты.
На догоспитальном этапе при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «Ущемленная грыжа».
Диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у больного ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления больного в стационар, имеющий хирургическое отделение, бригадой скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках.
На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи и вводить обезболивающие препараты.
При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном этапе, если время, прошедшее от факта ущемления до факта вправления составляет менее 1 часа — больной может быть оставлен на месте с рекомендациями повторного осмотра в условиях поликлиники. Если время, прошедшее от факта ущемления до факта вправления грыжи составляет более 1 часа — больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
При поступлении больного в СтОСМП выполняются диагностические мероприятия, направленные на постановку окончательного диагноза. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение 1 часа.
В СтОСМП производится врачебный осмотр и выполняются:
1. Лабораторные исследования:
• клинический анализ крови (С),
• биохимический анализ крови (уровень глюкозы крови, билирубин креатинин, мочевина) (С),
• клинический анализ мочи (С).
2.Инструментальные исследования:
• Обзорная рентгенография брюшной полости (А).
• ЭКГ (С)
• УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям (А)
Если в СтОСМП устанавливается диагноз «Ущемленная грыжа», то это является основанием для немедленного осмотра больного ответственным дежурным хирургом стационара для принятия окончательного решения.
Диагноз «Ущемленная грыжа» служит показанием к неотложной операции в сроки не более 2 часов после поступления больного в стационар после предоперационной подготовки.
Решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи является основанием для предоперационного осмотра больного дежурным терапевтом.
Предоперационная подготовка при ущемленной грыже с непроходимостью без гангрены в СтОСМП включает следующие мероприятия:
1. Опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
2. Перед операцией больному ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое. Зонд сохраняется до вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации.
При наличии у больного ущемленной грыжи с гангреной в СтОСМП в качестве предоперационной подготовки дополнительно выполняются следующие мероприятия:
• выполняется катетеризация периферической вены для проведения инфузионной терапии, целесообразно введение кристаллоидов до 400 мл в час (С).
• за 30 минут до операции внутривенно вводится антибиотики (цефалоспорины III поколения и метронидазол — 100 мл) (А,1+).
• для ранней профилактики ишемических и реперфузионных поражений выполняется внутривенное введение инфузионных растворов субстратных антигипоксантов (мафусол — 400 мл, реамберин — 400 мл) (А).
Из стационарного отделения скорой медицинской помощи больные с окончательным диагнозом направляются в операционную.
Все больные с не определившимся диагнозом нуждаются в госпитализации на хирургическое отделение для динамического наблюдения и уточнения диагноза. При вправлении ущемленной грыжи в СтОСМП показана госпитализация на хирургическое отделение стационара для динамического наблюдения.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru