Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (син. легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.
Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вена (90%); крайне редко — правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей.
Предрасполагающие факторы:
– длительная иммобилизация пациента, постельный режим;
– обширные операции и травмы;
– беременность и послеродовый период;
– гормональная терапия, в первую очередь — прием эстрогенов;
– злокачественные новообразования;
– варикозная болезнь;
– гиперкоагуляционные состояния;
– сердечная недостаточность;
– ожирение.
Провоцирующие факторы: изменение положения тела, ходьба, натуживание при кашле, дефекации.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ТЭЛА основана на объеме эмболического поражения легочного артериального русла и взаимосвязанной с ним тяжестью клинических проявлений.
– Массивная ТЭЛА — эмболическое поражение легочного ствола и главных легочных артерий (окклюзия более половины артериального русла).
– Субмассивная ТЭЛА — окклюзия нескольких долевых или многих сегментарных легочных артерий (30–50% артериального русла).
– Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина ТЭЛА разнообразна и малоспецифична (таб. 2)
Таблица 2. Модифицированный индекс Geneva для оценки вероятности ТЭЛА по клиническим данным (В, 1-)
| Признак | Балл |
| Возраст более 65 лет | +1 |
| Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе | +3 |
| Кровохарканье | +2 |
| Рак (в настоящее время или излеченный в предшествующий год) | +2 |
| Операция под наркозом или перелом нижней конечности в предшествующий месяц | +2 |
| Боль в нижней конечности | +3 |
| Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен в сочетании с отеком конечности | +4 |
| ЧСС 75–94 в минуту | +3 |
| ЧСС 95 и более в минуту | +5 |
| Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей: | Сумма баллов |
| – низкая (около 8%) | 0–3 |
| – средняя (около 29%) | 4–10 |
| – высокая (около 75%) | 11 и более |
Для оценки степени риска и прогнозирования течения заболевания может быть использована наиболее информативной, по мнению многих экспертов и согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Шкала PESI (таб. 3):
Таблица 3. Шкала PESI для оценки степени риска при ТЭЛА (В, 2++)
| Фактор | Баллы | ||
| Возраст | 1/год | ||
| Мужской пол | 10 | ||
| Рак в анамнезе | 30 | ||
| Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе | 10 | ||
| Хронические заболевания легких | 10 | ||
| Тахикардия более 110 в 1 мин. | 20 | ||
| Систолическое АД менее 100 мм рт. ст. | 30 | ||
| Частота дыхания более 30 в 1 мин. | 20 | ||
| Температура тела менее 36° С | 20 | ||
| Нарушения сознания (дезориентированность, спутанность, сонливость ) | 60 | ||
| SpO2 менее 90% | 20 | ||
| Категории риска: | |||
| класс 1 | менее 65 баллов | риск 30-тидневной смерти 0% | |
| класс 2 | 66–85 баллов | риск 30-тидневной смерти 1% | |
| класс 3 | 86–105 баллов | риск 30-тидневной смерти 3,1% | |
| класс 4 | 106–125 баллов | риск 30-тидневной смерти 10,4% | |
| класс 5 | более 125 баллов | риск 30-тидневной смерти 24% | |
Классы 1 и 2 относятся к категории низкого риска, могут вестись амбулаторно или быстро выписаны из стационара на уровне СтОСМП.
Именно риск быстрой смерти, а не анатомия, острота события и расположение легочного эмбола ставятся современными руководствами в основу стратификации пациентов при ТЭЛА.
Массивная ТЭЛА обычно проявляется:
– «классическим» синдромом легочной эмболии (не чаще 15% случаев): коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание и пульсация шейных вен;
– синдромом низкого сердечного выброса: тахикардия, гипотензия, бледность кожных покровов, акроцианоз;
– основной клинический признак — шок и стойкая гипотензия.
Субмассивная ТЭЛА характеризуется:
– отсутствием гипотензии;
– умеренная легочная гипертензия;
– дисфунция/признаки повреждения миокарда правого желудочка без артериальной гипотензии.
При тромбоэмболии мелких ветвей проявления могут быть маловыраженными. Характерно формирование инфаркта легкого через несколько суток после эпизода эмболии.
Дифференциальная диагностика:
– инфаркт миокарда, кардиогенный шок;
– расслоение аорты;
– спонтанный пневмоторакс;
– бронхиальная астма и обострение хронической обструктивной болезни легких;
– пневмонии и плевриты различной этиологии;
– хроническая легочная гипертензия.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика на догоспитальном этапе
• Сбор анамнеза
При сохранении сознания пациента или со слов родственников проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни. Выявляются этиологические факторы возникновения легочной эмболии. Уточняются время возникновения коллапса, болей за грудиной, кашля, кровохарканья, а также взаимосвязь имеющихся симптомов с физической нагрузкой, сменой положения тела, натуживанием.
• Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи
Первоначально производится оценка общего состояния пациента и степень нарушения сознания и витальных функций: дыхания, кровообращения. Визуально оцениваются проявления шока, наличие цианоза верхней половины туловища, набухания и пульсации шейных вен, акроцианоза.
Объективное исследование включает в себя оценку пульса и частоты сердечных сокращений (ЧСС); измерение артериального давления (АД). При перкуссии отмечают наличие расширения границ сердца, уплотнения легочной ткани, плеврального выпота. Аускультативно оценивают звучность и соотношение сердечных тонов, наличие шумов (акцент II тона над трикуспидальным клапаном и легочной артерий, систолический шум, расщепление II тона, ритм галопа); а также ослабление дыхания, хрипы и шум трения плевры над зоной инфаркта легкого (инфаркт-пневмонии).
Осматриваются нижние конечности на предмет выявления клинических признаков тромбоза глубоких вен или поверхностного тромбофлебита.
• Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях является одним из ключевых методов диагностики ТЭЛА, проявляющейся признаками острой перегрузки правого желудочка:
– признак QIII–SI (QRIII и RSI);
– отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V5–6;
– подъём сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V1–2 и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях I, aVL, V5–6;
– полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
– признаки перегрузки правого предсердия: P-pulmonale в отведениях II, III, aVF;
– другие изменения: упорная синусовая тахикардия, пароксизмы суправентри-кулярных тахиаритмий (фибрилляция, трепетание предсердий).
Лечебные мероприятия
Помощь пациентам с ТЭЛА на догоспитальном этапе при стабильном состоянии больного оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи, а у больных с проявлениями шока и жизнеугрожающих состояний — специализированными реанимационными бригадами при наличии возможности привлечения таковых.
На догоспитальном этапе проводится антикоагулянтная терапия, коррекция болевого синдрома и нарушений витальных функций:
Для пациентов высокого риска:
1. Немедленное начало антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином (класс рекомендаций А, 1++):
Стартовая доза 80 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсом, далее желательно наладить инфузию гепарина со скоростью 18 ЕД/кг/мин. Нефракционированный гепарин предпочтительнее других антикоагулянтов в случаях сниженной функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/минуту), повышенного риска кровотечений, у пациентов высокого риска с гипотензией, у больных с избыточным или недостаточным весом и пожилых. В остальных случаях можно начинать антикоагулянтную терапию с подкожного введения эноксапарина 1,0 мг/кг массы тела или фондапаринукса 5 мг при массе тела менее 50 кг; 7,5 мг при массе 50–100 кг и 10 мг для пациентов, вес которых превышает 100 кг (А, 1++). АЧТВ следует поддерживать в пределах 1,5–2,5 ВГН (верхней границы нормы).
2. Постоянный мониторинг АД и коррекция гипотензии (D, 3) с использованием вазопрессоров (D, 3): норэпинефрин (норадреналин) с начальной скоростью 0,5–1 мкг/мин с дальнейшей коррекцией дозы до 8 мкг/мин и более.
3. При гипотензии для предотвращения прогрессирования правожелудочковой сердечной недостаточности начинается и продолжается во время транспортировки инфузия кардиотонических препаратов: добутамин или допамин, начиная с 2,5 мкг/кг/мин., удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или с учетом ограничений: развитие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда (С, 2+).
4. Оксигенотерапия при гипоксемии: при снижении SaO2 менее 90% — оксигенотерапия 40–60% кислородом объемом 4–8 л/мин., титрование концентрации до концентрацию до достижения SaO2 более 90%.) (D, 3).
4. Адекватное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков (препарат выбора — морфин 10 мг, а также фентанил 0,01 мг) (D, 3) и нейролептиков (дроперидол 2,5–5 мг) внутривенно;
5. При развитии бронхоспазма вводится аминофиллин (эуфиллин) 2,4% 5–10 мл внутривенно медленно (D, 3).
6. В случае развития нарушений витальных функций на этапе транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий, в том числе — оротрахеальная интубация и ИВЛ (D, 3).
Пациентам умеренного и низкого риска немедленно начать антикоагулянтную терапию по принципам, указанным для пациентов высокого риска, и госпитализировать для подтверждения диагноза в условиях стационара.
Показания к госпитализации.
Обоснованные подозрения на наличие ТЭЛА формируют абсолютные показания к срочной госпитализации пациента в стационар (D, 3).
Транспортировка осуществляется только на носилках в положении лежа с приподнятым головным концом. Госпитализация пациента осуществляется в блок интенсивной терапии.
Вне зависимости от состояния пациента в момент первого контакта обязательным является обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации.
При категорическом отказе пациента от доставки в стационар необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники (D, 4).
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)
На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА наряду с описанными выше процедурами в обязательном порядке включает в себя лабораторные тесты и методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание.
Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты (D, 4):
• определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем, при наличии убедительных клинических данных тест может не проводиться ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов;
• развернутая коагулограмма (в обязательном порядке — определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;
• повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствуют о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и являются фактором оценки риска неблагоприятного исхода.
Инструментальная диагностика включает в себя следующие методики (таб. 4).
Таблица 4. Диагностические критерии, позволяющие подтвердить наличие ТЭЛА у пациентов без стойкой артериальной гипертензии или шока
| Критерий | Вероятность наличия ТЭЛА* | ||
| низкая | средняя | высокая | |
| Признаки ТЭЛА при ангиопульмонографии | + | + | + |
| Проксимальный тромбоз глубоких вен при дуплексном сканировании | + | + | + |
| Результаты МСКТ: | |||
| – субсегментарное или более проксимальное поражение | ± | + | + |
| – субсегментарное поражение | ± | ± | ± |
| * + полученных данных достаточно для подтверждения ТЭЛА
± полученные данные недостаточны для подтверждения ТЭЛА, желательно дальнейшее обследование |
|||
1. Рентгенография грудной клетки. Признаками ТЭЛА могут являться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, обеднение сосудистого рисунка, наличие дисковидных ателектазов. При сформировавшемся инфаркте легкого видны треугольные тени, жидкость в плевральном синусе на стороне поражения.
2. Эхокардиография показана во всех случаях, подозрительных на ТЭЛА, у пациентов с нестабильной гемодинамикой (А, 1+). Характерными признаками легочной гипертензии являются: дилатация правых отделов и легочной артерии, гипокинез свободной стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация. Признаки перегрузки и дисфункции правого желудочка, не являются специфичными для легочной эмболии.
К диагностически ценным методикам ультразвуковой диагностики относится также ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, позволяющее визуализировать тромботические массы в просвете крупных венозных коллекторов (B, 2++).
3. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием легочных артерий является одним из ключевых методов лучевой диагностики ТЭЛА (А, 1+). Метод позволяет достоверно оценить тяжесть гемодинамических расстройств, определить характер и объем эмболического поражения, который оценивается в баллах по Miller (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — 16 и менее баллов, крупных ветвей — 17 и более баллов; при индексе Миллера равном или превышающем 27 баллов безотлагательное устранение обструкции легочных артерий). При отсутствии характерных изменений при МСКТ ТЭЛА может быть полностью исключена.
4. Ангиопульмонография обладает теми же диагностическими возможностями, что и МСКТ, однако является более инвазивным методом.
Лечебные мероприятия
Пациенты с нарушениями гемодинамики должны продолжать лечение в условиях блока интенсивной терапии.
1. Основным направлением лечения является антикоагулянтная терапия, которая начинается в стационаре или является продолжением таковой, начатой на догоспитальном этапе.
У пациентов высокого риска следует продолжать инфузию гепарина со скоростью 18 ЕД/кг/мин, корригируя в зависимости от уровня АЧТВ по схеме:
– АЧТВ менее 35 с или 1,2 ВГН — болюс 80 мг/кг, скорость инфузии увеличить на 4 ЕД/кг/мин;
– АЧТВ 35–45 с или 1,2–1,5 ВГН — болюс 40 мг/кг, скорость инфузии увеличить на 2 ЕД/кг/мин;
– АЧТВ 46–70 с или 1,5–2,3 ВГН — ничего не менять;
– АЧТВ 71–90 с или 2,3–3,0 ВГН — скорость инфузии уменьшить на 2 ЕД/кг/мин;
– АЧТВ более 90 с или более 3,0 ВГН — остановить инфузию на 1 час, затем возобновить, уменьшив скорость на 3 ЕД/кг/мин.
У пациентов умеренного и низкого риска должна быть продолжена терапия низкомолекулярными гепаринами: эноксапарин 1,0 мг/кг массы тела каждые 12 часов или фондапаринукс 5 мг при массе тела менее 50 кг; 7,5 мг при массе 50–100 кг и 10 мг для пациентов, вес которых превышает 100 кг каждые 24 часа в течение 5 дней (А, 1++). Длительность антикоагулянтной терапии должна составлять не менее 5 суток.
Далее осуществляется переход на оральные антикоагулянты: антагонисты витамина К (варфарин) или ингибиторы Xа-фактора (ривароксабан). Доза варфарина титруется до достижения показателя МНО 2–3. Ривароксабан назначается в дозировке 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, далее — по 20 мг ежедневно.
Пациентам, перенесшим первый эпизод ТЭЛА, следует продолжать терапию в течение как минимум трех месяцев (A, 1+). При рецидивах должна быть рекомендована длительная терапия (A, 1+). Для пациентов с ТЭЛА на фоне злокачественных новообразований лечение низкомолекулярными гепаринами может продолжаться 3–6 месяцев, а при необходимости — и дольше, с переходом на таблетированные препараты после излечения рака (С, 2+).
2. У пациентов высокого риска с нарушениями гемодинамики, а также при высокой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт. ст. и более) показано немедленное проведение тромболитической терапии (А, 1++). Для пациентов низкого риска тромболитическая терапия не рекомендуется (В, 2++) и может быть рассмотрена при необходимости у больных умеренного риска (С, 2+).
К противопоказаниям для проведения тромболизиса относятся:
• абсолютные противопоказания:
– геморрагический (или неизвестной этиологии) инсульт;
– тяжелая травма или операция в течение последних 3 недель;
– черепно-мозговая травма в течение 3 недель;
– опухоли центральной нервной системы в анамнезе;
– желудочно-кишечное кровотечение в течение месяца;
– продолжающееся кровотечение любой локализации;
– коагулопатии;
• относительные противопоказания:
– транзиторные ишемические атаки в последние 6 месяцев;
– беременность или первая неделя после родов;
– хронические заболевания в терминальной фазе;
– тяжелая патология печени;
– травматичные реанимационные мероприятия;
– почечная недостаточность;
– использование оральных или иных антикоагулянтов;
– некорригируемая артериальная гипертензия с АД более 180/110 мм рт. ст.;
– пункция крупных неприжимаемых сосудов последние 2 недели;
– инфекционный эндокардит;
– язва желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
Тромболитическая терапия проводится по следующим схемам.
Альтеплаза — 100 мг в течение 2 часов внутривенно или 0,6 мг/кг в течение 15 мин. (максимальная доза в этом случае 50 мг).
Стрептокиназа — 250000 ЕД в виде нагрузочной дозы внутривенно капельно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100000 ЕД в час на протяжении 12–24 часов.
3. Альтернативой тромболизису при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний является неотложная хирургическая легочная эмболэктомия (D, 3) или катетерная тромбэкстракция/фрагментация проксимального тромба легочной артерии (D, 3).
Следует обратить внимание, что объем инфузии пациентам с ТЭЛА не должен быть избыточным (В, 2+).
Хирургическая профилактика ТЭЛА, в настоящее время осуществляемая преимущественно посредством имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену, используются лишь у пациентов, имеющих абсолютные противопоказания к проведению антикоагулянтной терапии и высоком риске рецидивов ТЭЛА (С, 2+).
ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии;
– применение гемостатических средств при наличии кровохарканья;
– гипердиагностика ТЭЛА при повышении уровня D-димера у пожилых пациентов и беременных;
– применение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности, за исключением случаев тахисистолии при фибрилляции предсердий.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru