Травма живота — повреждение тканей, органов и анатомических структур живота, которое возникает в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий. В настоящем протоколе речь идет о механической травме (ранениях и закрытых повреждениях) живота.
Классификация механической травмы живота
I — изолированная, сочетанная (недоминирующая, доминирующая, конкурирующая);
II — одиночная, множественная;
III — открытая, закрытая;
IV– для открытой травмы (ранение):
- огнестрельное, неогнестрельное;
- слепое, сквозное, касательное
- проникающее, непроникающее
V — без повреждения внутренних органов, с повреждением внутренних органов (моноорганные, полиорганные); с повреждением полых органов, паренхиматозных органов, крупных сосудов; с эвентрацией кишечника, большого сальника, селезенки, почки;
VI — жизнеугрожающие последствие травмы живота- продолжающиеся внутрибрюшное кровотечение
VII — нешокогенные, шокогенные (с шоком I степени, с шоком II степени, с шоком III степени).
Различают два основных вида повреждений живота: ранения и закрытые травмы. Критерием является целостность кожного покрова. Ранения живота подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, а по характеру раневого канала — на слепые, сквозные, касательные. Среди огнестрельных выделяют ранения пулевые, осколочные (в т.ч. вторичными осколками) и другими ранящими снарядами (стреловидными элементами, шариками, болтами и т.п.). Холодным оружием могут наноситься колотые, резаные, колото-резаные и рубленые ранения. Кроме них возможны ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны.
К проникающим относят повреждения, при которых нарушается целость париетальной брюшины. Они всегда сопровождаются гемоперитонеумом (скоплением крови в брюшной полости).
Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут серьезные повреждения внутренних органов и крупных сосудов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания.
Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. Масштабы разрушения тканей во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала, что обусловлено высокой кинетической энергией ранящего снаряда и его возможным раздроблением в тканях с образованием вторичных снарядов.
Среди закрытых повреждений живота различают ушибы брюшной стенки, отслойку кожно-жирового лоскута, забрюшинную гематому с наличием или без повреждения внутренних органов.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика
Ушибы мягких тканей брюшной стенки характеризуются болезненностью, припухлостью и подкожной гематомой в месте воздействия травмирующего агента.
Ранения. Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) является наличие раны (нарушение целостности кожного покрова, наружных слизистых оболочек).
Диагностика ранений живота включает определение жалоб и сбор анамнеза (применение этих методов часто затруднено из-за нарушений сознания вследствие кровопотери либо сочетанных черепно-мозговых повреждений).
Абсолютным признаком проникающего ранения является эвентрация внутренних органов (чаще всего — пряди большого сальника, реже — петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки, белья и запахом.
Непроникающие ранения также как и проникающие могут сопровождаться повреждением внутренних органов.
При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие в брюшной полости патологического содержимого. При этом наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с признаками общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи — и признаками интоксикации и перитонита. Окончательное заключение о характере ранения выносят только после первичной хирургической обработки раны брюшной стенки на госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи.
Повреждение внутренних органов живота. Могут встречаться как при открытых, так и при закрытых травмах живота. Отсутствие ссадин, кровоподтеков, кровоизлияний на передней брюшной стенки не исключает наличие травмы внутренних органов.
При травме живота различают повреждения:
- паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки),
- полых органов (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь),
- сосудов (аорта, нижняя полая вена, воротная вена, сосуды брыжейки).
При травме живота выявляются: болевой синдром, синдром внутреннего кровотечения и острой кровопотери, симптомы перитонита. При повреждениях тех или иных органов и структур превалируют различные симптомы и синдромы. Так при повреждении паренхиматозных органов и крупных сосудов на первый план выступают признаки внутреннего кровотечения и острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы) обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важным клиническим признаком являются притупление перкуторного звука во фланках живота и ослабление кишечной перистальтики. Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Значительные диагностические трудности представляют случаи закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этой травме вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость и пр.). Закрытые повреждения почек также трудно и поздно диагностируются. Они обычно сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях будут макро- и микрогематурия. Однако гематурия может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или при разрыве мочеточника. В дальнейшем, при поздней диагностике отмечается подъем температуры, образованием паранефральной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса. При закрытой травме живота могут происходить подкапсульные разрывы печени и селезенки. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2–3 недель и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа, растянутой образовавшейся под ней гематомой (подкапсульные разрывы печени и селезенки). Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетанный характер травмы. При сопутствующей черепно-мозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т.п.
Любая колото-резанная рана в области живота на догоспитальном этапе считается проникающей (под вопросом)!
Лечение
Основными современными принципами оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанной, множественной и изолированной травмой живота, сопровождающейся травматическим шоком на догоспитальном этапе являются:
• синдромальная диагностика неотложных состояний и тяжелых повреждений;
• оказание скорой медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки, устранение угрожающих жизни состояний на месте;
• реаниматологическая поддержка во время транспортировки;
• быстрая доставка пострадавшего с сочетанной травмой живота и тяжелым шоком непосредственно в операционное отделение для противошоковых мероприятий многопрофильного специализированного стационара «скорой помощи» с предварительным оповещением его дежурной бригады;
• соблюдение правила «золотого часа»;
• необходимость использования специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи.
Выявление доминирующего повреждения, оценка тяжести шока и угрожающего жизни пострадавшего синдрома с обязательной попыткой его коррекции являются основными задачами при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Лечебные мероприятия, в условиях скорой помощи, следует производить в необходимом для устранения жизнеугрожающих последствий травмы, объеме и обеспечить скорейшую и безопасную транспортировку пострадавшего в многопрофильный стационар.
Рана брюшной стенки требует наложения асептической давящей повязки. При этом остановку наружного кровотечения можно осуществлять всеми доступными методами гемостаза (включая использование местных гемостатических средств).
При эвентрации — выпавшие из раны внутренности не вправляются, а укрываются стерильными салфетками, смоченным изотоническим раствором NaCl, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и рыхло бинтуются — фиксируются повязкой к брюшной стенки. Инородные тела из раны не извлекать!
Противошоковая терапия проводится в соответствии с имеющимися протоколами. Инфузионная терапия (800–1200 мл 0,9% NaCl, 400–800 мл ГЭК 130–200 в/в капельно) и введение глюкокортикоидов (гидрокортизон 125–250 мг в/в капельно и (или) преднизолон 60–120мг в/в капельно или струйно) на догоспитальном этапе показаны при травме живота со значительной кровопотерей и признаками травматического шока. Объем кровопотери определяют по величине наружного кровотечения, частоте пульса, уровню артериального давления и наличию признаков большого гемоторакса, по индексу Альговера. При необходимости инфузионную терапию, внутривенное капельное введение глюкокортикоидов, ИВЛ и оксигенотерапию нужно продолжать во время транспортировки пострадавшего в стационар (А, 1+).
Сочетанная травма, при которой ведущим является повреждение живота, очень опасна для пострадавшего. Тяжесть состояния в этих случаях часто определяется локализацией и распространенностью повреждений каркаса и внутренних органов груди, черепа, головного мозга, живота, позвоночника, таза и конечностей. Эти повреждения всегда сопровождаются травматическим шоком. Лечебные мероприятия у этой категории пострадавших следует начинать с восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, оксигенотерапии, проведения ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания, возмещения кровопотери, обезболивания (А,1+).
Устранение болевого синдрома при повреждениях живота достигается путем парентерального введения наркотических (промедол 2% — 1мл в/м или в/в в разведении, медленно; трамадол 5% — 2 мл в/м или в/в) и (или) ненаркотических анальгетиков (анальгин 50% — 2–4 мл в/в или в/м, кетопрофен 50мг/мл в/в или в/м 2–4 мл).
При критическом ухудшении состояния и прогрессировании дыхательной недостаточности выполняется интубация трахеи и осуществляется перевод пострадавшего с травмой живота на ИВЛ (А, 1+).
В таблице 1 представлен один их возможных вариантов анестезии на догоспитальном этапе при выполнении интубации трахеи и переводе больного на ИВЛ. Реализация подобной рекомендации в практической деятельности, возможна только в том случае, если в составе бригады скорой помощи есть сертифицированный врач-анестезиолог-реаниматолог. Фельдшерская или врачебная бригада скорой медицинской помощи, не имеющая в своем составе профильного специалиста, должны вызвать в помощь специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи.
Таблица 1. Перечень лекарственных препаратов, необходимых для интубации трахеи
| Препарат | Средняя доза пациенту массой 70–80 кг | Доза на 1 кг массы тела | |
| Атропин | 0,5–1 мг (но не менее 0,5 мг) | 0,5–1,0 мл 0,1% раствора | 0,01 мг/кг |
| Диазепам (седуксен, реланиум) | 5–10 мг | 1–2 мл 0,5% раствора | 0,15 мг/кг |
| Фентанил | 0,1–0,2 мг | 2–4 мл 0,005% раствора | 1,5 мкг/кг |
| Если данными средствами не удаётся добиться соответствующего уровня анестезии и релаксации, то вводится | |||
| Сукцинилхолин (дитилин) | 100 мг | 5 мл 2% раствора | 1,5 мг/кг |
Что нельзя делать:
- транспортировать пострадавшего без попытки стабилизации витальных функций;
- затягивать время оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе;
- при эвентрации вправлять выпавшие из раны внутренности;
- поить и кормить пострадавшего.
Все пострадавшие с ранениями живота, закрытой травмой живота с подозрением на повреждение внутренних органов доставляются в положении лежа в хирургический стационар, а с сочетанной травмой живота и развитием травматического шока в многопрофильный стационар.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика
Пациенты с абдоминальной травмой легкой степени (ушибы брюшной стенки, непроникающие колото-резаные ранения живота) направляются в Стосмп, где осуществляется динамическое наблюдение за функциональным состоянием пострадавших, выполняется клинически значимое обследование (А, 1+): УЗИ органов брюшной полости и плевральных синусов, обзорная рентгенография брюшной полости, клиническое и биохимическое исследование крови, определяются группа крови и резус-фактор, газовый состав, параметры КОС и ЭКГ. Лечебная тактика уточняется на основании полученной информации.
В операционную направляются пострадавшие с колото-резаными ранами для их ревизии, туалета ран или первичной хирургической обработки ран передней брюшной стенки (при кровотечении, обширном повреждении мягких тканей), а так же пострадавшие, у которых при УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости, для выполнения лапароцентеза (для определения характера жидкости, при выявлении крови — выполняется видеолапароскопия под общим наркозом).
Колото-резаные раны подлежат обязательной ревизии с целью исключения проникающего характера ранения. При этом используются в следующей последовательности:
- исследование раны зажимом (в асептических условиях стерильный изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводиться в рану и выпускается из руки, если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость — делается вывод о проникающем характере ранения);
- прогрессивное расширение раны (в асептических условиях под местной инфильтрационной анестезией рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала, устанавливается наличие повреждения париетальной брюшины);
- лапароцентез (выполняется при множественных ранах брюшной стенки, при локализации раны в поясничной области или околореберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения является технически сложным, в случае затруднения прогрессивного расширения раны вследствие девиации раневого канала или значительной толщине брюшной стенки);
- диагностический перитонеальный лаваж (после введения 800 мл физиологического раствора проводится микроскопическое исследование оттекаемой жидкости: при содержании в ней эритроцитов в количестве, превышающим 10000х1012/л показана лапаротомия);
- видеолапароскопия (позволяет не только выявить гемоперитонеум, но и при отсутствии продолжающегося кровотечения также произвести ревизию брюшной полсти и в 20% случаев устранить повреждение органов живота).
Пострадавшие с травмой живота, сопровождающейся шоком, огнестрельными ранениями живота, неогнестрельными проникающими ранениями живота, ранениями поясничной области, а также с высокоэнергетической травмой (в результате ДТП, падения с высоты, придавливание тяжелыми предметами и т.п.) независимо от тяжести состояния по механизму травмы подлежат госпитализации, минуя приемное отделение, непосредственно в операционное отделение для противошоковых мероприятий, где им выполняются:
- клинический и биохимический анализы крови,
- анализ мочи,
- зондирование желудка,
- катетеризация мочевого пузыря,
- УЗИ (FAST),
- ФГДС по показаниям,
- лапароцентез,
- видеолапароскопия (при обнаружении в оттекающей перитонеальной жидкости крови при ЗТЖ, относительно стабильной гемодинамики, отсутствии противопоказаний),
- при наличие макрогематурии — цистография, при относительно стабильной гемодинамики может быть выполнена экскреторная урография,
- при невозможности катетеризации мочевого пузыря и подозрении на повреждение уретры — уретрография.
Роль КТ при травмах живота.
Метод компьютерной томографии применяется в тех случаях, когда необходимо установить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве (повреждение почек, переломы костей таза). Данное исследование возможно при стабильной или относительно стабильной гемодинамике при отсутствии признаков интенсивного кровотечения. Наличие ИВЛ не является противопоказанием. Исследование проводится с контрастным усилением паренхиматозных органов или в режиме КТ- ангиографии. Диагностическая ценность СКТ при травмах живота достигает 94% при условии внутривенного усиления (А, 2+).
Лечение
Лечебная тактика у пострадавших с ранениями живота и закрытой травмой живота различна.
Лечение при ранениях живота:
1. Все больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими подлежат хирургическому лечению — выполняется туалет ран или первичная хирургическая обработка ран передней брюшной стенки (при кровотечении, обширном повреждении мягких тканей). Исключение составляют поверхностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 часов, уже инфицированные. Они обрабатываются антисептиком, укрываются повязкой, за состоянием пострадавшего осуществляется активное наблюдение в течение ближайших 48 часов. Ревизия и обработка глубоких ран поясничной и ягодичной области должна выполняться под общим наркозом.
2. При проникающих ранениях живота без признаков продолжающегося кровотечения, относительно стабильной гемодинамики, а так же невозможности исключить другими методами проникающий характер ранения, в том числе расположенных в поясничной области, возможно выполнение видеоторакоскопии под общим наркозом. При наличии забрюшинной гематомы, гематомы стенки кишки показана ее ревизия. При невозможности осуществить полноценную ревизию или устранить интраабдоминальные повреждения показана конверсия доступа и выполнение срединной лапаротомии.
3. При проникающих ранениях на фоне нестабильной гемодинамики и/или признаках интенсивного интраабдоминального кровотечения показана срединная лапаротомия.
4. При глубоких ранениях поясничной и ягодичной областей, сопровождающихся относительно нестабильной гемодинамикой или без ее нарушения, при отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, показано выполнение КТ-ангиографии, либо ангиографии с возможной селективной эмболизацией.
Лечение при закрытой травме живота:
1. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, не имеющих тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными подкапсульными гематомами.
2. При нестабильной гемодинамике и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ, при получении в результате лапароцентеза крови или другого патологического содержимого, а также в перитонеальной лаважной жидкости эритроцитов в количестве более 100000х1012 /л ставиться диагноз «продолжающееся внутрибрюшное кровотечение» и производиться лапаротомия по неотложным показаниям. При отсутствии жидкости в результате УЗИ показано продолжение реанимационных мероприятия, выявление других причин шока, повторение УЗИ и перитонеального лаважа.
3. При стабильной гемодинамике и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ:
- при получении в результате лапароцентеза крови или в перитонеальной лаважной жидкости эритроцитов в количестве от 100000х10 12 до 750000х1012 /л показана видеолапароскопия с возможной конверсией доступа.
- при получении в результате лапароцентеза кишечного содержимого, мочи показана срединная лапаротомия.
При отсутствии жидкости в результате УЗИ показано динамическое наблюдение, выполнение повторных УЗИ.
Также при стабильной гемодинамике независимо от результатов УЗИ возможно выполнение КТ:
• При выявлении повреждения полых органов показана лапаротомия.
• При выявлении свободной жидкости и наличия повреждения паренхиматозного органа возможно консервативное лечение. Однако такой подход требует строгого соблюдения следующих условий: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения; 4) наличия соответствующего медицинского оборудования и персонала для медицинского наблюдения.
• При выявлении свободной жидкости и отсутствия повреждения паренхиматозных органов для уточнения характера жидкости показан лапароцентез.
• При отсутствии свободной жидкости в брюшной полости и повреждения паренхиматозных органов показано динамическое наблюдение.
4. При закрытой нестабильной травме таза с нарушением целостности тазового кольца и отсутствием продолжающегося внутрибрюшного кровотечения после стабилизации таза аппаратом внешней фиксации и отсутствием стабилизации гемодинамики в течение 20 минут показана внебрюшинная тампонада таза.
5. При терминальном состоянии пострадавшего и повреждении внутренних органов показано применение тактики многоэтапного хирургического лечения.
Дальнейшее ведение пострадавших
В дальнейшем пострадавшие с непроникающими ранениями живота и травмами легкой степени переводятся на амбулаторное лечение либо госпитализируются на койки краткосрочного пребывания, с проникающими ранениями и закрытыми травмами без явлений травматического шока и острой массивной кровопотери переводятся в хирургические отделения, с шокогенными травмами — в отделение хирургической реанимации.
Прогноз
При изолированной травме живота при условии правильной и своевременной госпитализации пострадавших в травмоцентр прогноз благоприятный. Подавляющее большинство пострадавших выздоравливает в результате интенсивного лечения в сочетании с эндовидеохирургическими или полостными операциями. Летальность при тяжелой сочетанной травме живота даже в условиях современных травмоцентров I уровня составляет около 40%.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru