Серотониновый синдром возникает преимущественно при назначении комбинаций различных серотонинергических средств и включает психические, нервно-мышечные и вегетативные расстройства.
Чаще всего серотониновый синдром возникает при комбинированной терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) (циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) с:
1) неселективными необратимыми ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО) — изокарбоксазидом, фенилзином и транилципромином;
2) селективными обратимыми ингибиторами МАО-А — моклобемидом и МАО-Б — селегилином;
3) тразодоном, нефазодоном, литием, кломипрамином, амитриптилином;
4) буспироном, карбамазепином, L-триптофаном, декстрометорфаном, трамадолом, дигидроэрготамином, суматриптаном, леводопа.
Повышение концентрации серотонина в ЦНС происходит посредством:
• повышения синтеза серотонина (L-триптофан),
• прямого воздействия на серотониновые рецепторы (литий, буспирон),
• повышения высвобождения серотонина из пресинаптической мембраны (этанол, кокаин, декстрометорфан, петидин, фенфлурамин).
Клиническая картина
Серотониновый синдром включает психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения. Для начального этапа серотонинового синдрома характерны диспепсические явления (бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и др.). К желудочно-кишечным расстройствам присоединяются тремор, дизартрия, неусидчивость, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подёргивания. При утяжелении состояния возникают маниакальноподобные состояния со скачкой идей, смазанной речью, нарушениями сна. В отдельных случаях наблюдаются спутанность сознания и симптомы дезориентировки. При крайне тяжелом течении, возможном (который возможен при сочетании СИОЗС и ИМАО), серотониновый синдром близок к клинике злокачественного нейролептического синдрома с резким повышением температуры. К тяжёлым осложнениям серотонинового синдрома относятся также ДВС-синдром, рабдомиолиз, миоглобинурия, почечная, печёночная и мультиорганная недостаточность, метаболический ацидоз. К летальному исходу может привести миоклонус, затрагивающий грудные мышцы.
Дифференциальная диагностика
Серотониновый синдром следует дифференцировать с состояниями, встречающихся при энцефалитах, гипертиреоидизме, гипертоническом кризе, кататонической шизофрении, злокачественном нейролептическом синдроме, септицемии, столбняке; при интоксикациях холинолитиками, амфетаминами, литием, галлюциногенами, кокаином, ингибиторами МАО, фенциклидином, салицилатами, стрихнином.
Вопросы позвонившему:
Выяснить, какие психотропные лекарственные средства принимал больной, длительность приема психотропных средств, имеются ли у больного в анамнезе психические и соматические заболевания; уточнить сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).
Советы позвонившему:
Не оставляйте больного без присмотра.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика
Диагноз основывается на клинических симптомах, особенностях действия принимаемых препаратов и результатах исключения болезней с похожей клинической картиной. Предложены следующие критерии для диагностики серотонинового синдрома:
• появление как минимум 3 из ниже описанных симптомов: ажитации, лихорадки, гиперрефлексии, миоклонии, диареи, нарушения координации, гипергидроза, озноба, спутанности, связанных с началом терапии серотонинергическим веществом, или с повышением его дозы, или с добавлением другого серотонинергического вещества;
• исключение других возможных причин — инфекций, метаболических нарушений, интоксикаций препаратами, синдрома отмены и др;
• непосредственно перед возникновением симптомов болезни пациенту не назначали нейролептик или не повышали его дозу (если он был назначен давно).
Осмотр
При осмотре обращают внимание на выявление признаков, характерных для серотонинового синдрома: изменение температуры, повышенное потоотделение, изменение лица (маскообразность, сальность), зрачков (мидриаз), сердечно-сосудистую симптоматику (глухость сердечных тонов, повышение или снижение пульса, артериальную гипертензию или гипотензию).
Лечение
Показания к госпитализации: экстренная госпитализация по жизненным показаниям в психосоматическое отделение многопрофильного стационара.
Мероприятия на догоспитальном этапе:
- Мероприятия по снижению температуры: наложение пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажные холодные обертывания и т.п.
- Немедленная отмена серотониноэргических препаратов.
Способ применения и дозы лекарственных средств (D,4)
Диазепам — при в/в и в/м введении средняя разовая — 10 мг (2 мл 0,5% раствора)
Часто совершаемые ошибки
Ошибки при дифференциальной диагностике между фебрильной шизофренией, кататонической шизофренией, злокачественным нейролептическим синдромом.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Чаще всего серотониновый синдром протекает без тяжелых последствий. Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических препаратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов в течение 6–12 часов, и к их полному исчезновению в течение суток. Лечение в легких случаях включает госпитализацию. Для уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразепам), для понижения температуры тела применяют внешнее охлаждение.
Подъем температуры тела до 40,5°C и более свидетельствует об угрозе для жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное внешнее охлаждение, при нарушении дыхания эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов. Перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов бывают эффективными при лечении гипертермии и предупреждение таких её осложнений, как рабдомиолиз и внутрисосудистая диссеминирующая коагулопатия.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru