Повреждение селезёнки — одно из наиболее тяжёлых повреждений органов брюшной полости, непосредственно угрожающее жизни ребёнка. Данная травматическая патология встречается наиболее часто (до 50%) среди закрытых повреждений органов брюшной полости. Повреждение селезёнки преимущественно (75%) встречается у мальчиков в возрасте от 6 до 13 лет.
Этиология и патогенез.
Причинами закрытого повреждения селезёнки у детей являются падение с большой высоты, автотравма, сдавление, реже — непосредственный прямой удар по животу или спине. Следует отметить, что у пациентов детского возраста данное повреждение часто возникает даже при не тяжёлой травме — во время игры, занятий спортом и т. д.
Классификация.
По клиническому течению закрытую травму селезёнки подразделяют на изолированные (одномоментные, двухмоментные) и сочетанные повреждения.
По характеру патологоанатомической картины различают четыре основных вида разрывов селезёнки:
● поверхностные (надрывы капсулы);
● подкапсульные гематомы;
● разрывы капсулы и паренхимы;
● отрыв селезёнки от сосудистой ножки.
Клиническая картина.
При одномоментном изолированном разрыве селезёнки наиболее постоянным признаком повреждения являются боли в животе, обычно локализующиеся в левом подреберье и надчревной области (место ушиба). Некоторое время спустя после травмы возникают боли по всему животу или в нижних отделах живота, что связано с накоплением жидкой крови и распространением её в нижние этажи брюшной полости. Боли усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Характерна иррадиация болей в левое надплечье или лопатку. Рвота возникает сравнительно часто (около 60–65% наблюдений) сразу после травмы или спустя несколько часов. Наиболее частым проявлением внутреннего кровотечения является сухость во рту, бледность кожи и видимых слизистых оболочек даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления, сонливость, головокружение, похолодание конечностей.
Степень выраженности кровотечения может быть следующей:
● лёгкое кровотечение — не сопровождается явными изменениями в состоянии и самочувствии ребёнка;
● умеренное кровотечение — отмечаются побледнение наружных покровов, вялость, учащение пульса, снижение артериального давления на 20–30% к возрастной норме;
● массивное кровотечение — сопровождается коллаптоидным состоянием: резкой бледностью наружных покровов, адинамией, гипотонусом, нитевидным пульсом, снижением показателей артериального давления более чем на 30% к возрастной норме.
При двухмоментном изолированном повреждении селезёнки временное благополучие в состоянии больного после получения травмы (I этап) до прорыва субкапсулярной гематомы в брюшную полость (II этап разрыва) называется «латентным» периодом (от нескольких часов до нескольких суток). Наиболее постоянный симптом повреждения селезёнки в этот период — малоинтенсивная боль, локализующаяся в левой половине грудной клетки, живота и поясничной области. Отмечается характерная иррадиация боли в левое надплечье или лопатку. В течение латентного периода состояние больного остается вполне удовлетворительным. С наступлением II этапа разрыва общее состояние больного внезапно резко ухудшается. Боли в животе усиливаются, распространяясь на все отделы. У части больных возникает рвота, нарастает бледность кожи. Больной покрывается холодным потом, пульс учащается, становится слабого наполнения. Артериальное давление снижается. Развивается клиническая картина коллапса.
При сочетанных повреждениях селезёнки более яркие внешние проявления сочетанных повреждений маскируют клинические симптомы разрыва селезёнки. В таких случаях важно подробно уточнить обстоятельства травмы, особенно внимательно осмотреть живот и грудь ребёнка на предмет следов травмы.
Дифференциальную диагностику проводят с повреждениями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Советы позвонившему:
- успокоить ребёнка и создать ему покой;
- не давать ребёнку есть и пить;
- не давать ребёнку болеутоляющие средства.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Действия на вызове:
Осмотр ребёнка проводят после установления контакта с ним.
Обязательные вопросы:
- что беспокоит ребёнка?
- когда и как случилась травма?
- ребёнок сонливый, вялый, апатичный?
- имело ли место внезапное побледнение кожных покровов?
- какой характер болей, куда они иррадиируют?
- была ли рвота?
Диагностические мероприятия (D, 4):
- оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознания, дыхания, кровообращения;
- визуальная оценка цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек (бледные);
- исследование пульса, АД (обычно норма);
- тщательная аускультация и перкуссия лёгких и сердца;
● пальпаторно определяется болезненность, более выраженная в левом подреберье и надчревной области;
● при перкуссии и ультразвуковом исследовании живота обычно определяется свободная жидкость в брюшной полости уже в первые часы после травмы. Следует отметить, что при перкуссии левой половины живота притупление может остаться и в тех случаях, когда ребёнка поворачивают на правый бок (наличие сгустков в области травмы).
При наличии основных признаков травматического повреждения селезёнки (факт травмы, боли в животе, локализующиеся в левом подреберье и надчревной области, бледность кожи и видимых слизистых оболочек даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления, сонливость, головокружение, похолодание конечностей) диагноз обычно не вызывает затруднений.
При закрытом травматическом повреждении селезёнки показана срочная госпитализация больного в детский специализированный стационар. При этом больного нужно транспортировать на носилках! При выраженной артериальной гипотензии (АД систолическое ниже 60 мм рт. ст.) показана инфузионная терапия — реополиглюкин в/в капельно 10–20 мл/кг массы тела (не менее, чем за 2 ч).
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
В СтОСМП (или в приёмном отделении) специализированного детского стационара осуществляется диагностика с привлечением возможностей стационара (лабораторные исследования, лучевая диагностика, консультации врачей-специалистов).
Применение лучевых методов исследования (УЗИ, КТ) позволяет объективизировать диагностику травматических повреждений селезёнки. УЗИ брюшной полости визуализирует свободную жидкость в брюшной полости, подкапсульные гематомы и разрывы капсулы селезёнки. Компьютерная томография — более информативный метод лучевой диагностики, который позволяет одновременно диагностировать множественные и сочетанные повреждения селезёнки.
По установлении диагноза «повреждение селезёнки» больной направляется в хирургическое отделение для дальнейшего наблюдения и лечения. Неоперативное лечение разрыва селезёнки возможно у пациентов с самостоятельно остановившимся кровотечением и стабильной гемодинамикой. Хирургическое лечение выполняется у детей с нестабильной гемодинамикой, что обусловливается продолжающимся кровотечением.
Наиболее часто встречающиеся ошибки:
- введение аналгетиков (особенно наркотических) средств;
- отказ от госпитализации;
- отказ от инфузионной терапии при выраженной артериальной гипотензии.
Дополнительно
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей.
Инфузия — парентеральное (внутривенное, внутриартериальное, внутрилимфатическое) введение в организм различных жидкостей с лечебной или диагностической целью.
Программа инфузионной терапии.
Программа инфузионной терапии состоит из следующих этапов:
● Определение цели (дегидратация, дезинтоксикация, регидратация, восполнение дефицита в воде, электролитах).
● Определение физиологической потребности в воде у детей (табл. 2).
Таблица 2. Физиологическая потребность в воде у детей в зависимости от возраста
| Возраст | Потребность в воде (мл/кг/сутки) |
| До 3 мес | 160 |
| 3 мес | 150 |
| 6 мес | 140 |
| 9 мес | 130 |
| 1–2 года | 120 |
| 4–6 лет | 100 |
| 10 лет
|
70
|
● Расчет текущих патологических потерь с целью их возмещения:
Таблица 2 — Восполнение объёма дефицита жидкости в зависимости от степени дегидратации
| Степень дегидратации | Дефицит массы тела | Объём восполнения |
| I (компенсированная) | ≤ 5% | До 50 мл/кг |
| II (субкомпенсированная) | 5–10% | До 100 мл/кг |
| III (декомпенсированная) | >10% | Свыше 100 мл/кг |
Клинические проявления дегидратации:
● Начальный этап инфузионной терапии (40 мин-2 часа) — производят инфузию стартового раствора:
- при гипертонической дегидратации — раствор глюкозы,
- при изменениях гемодинамики — коллоидный препарат,
- при больших потерях из ЖКТ без изменений гемодинамики — полиионные растворы кристаллоидов.
N — число капель в минуту, объём — объём жидкости,
t — время в часах, за которое эта жидкость должна быть перелита.
Для подсчёта скорости инфузии в течение суток используется формула Гоккерта:
N — число капель в минуту, объём — объём жидкости,
F — постоянный фактор, равный 14.
Ограничение физиологической потребности в жидкости необходимо в следующих случаях:
Мониторинг проводимой инфузионной терапии.
Инструментальный мониторинг: контроль ЧСС, АД, ЭКГ, термометрия.