Перекручивание яичка — патологическое скручивание семенного канатика, вызванное поворотом яичка, что приводит к ущемлению или некрозу яичка.
Этиология и патогенез
Перекручивание яичка чаще случается у новорожденных и в период полового созревания. Основная причина перекручивания яичка — внезапное сильное сокращение кремастера, который у детей развит сильнее, чем у взрослых, так же причиной переурута может быть физическая нагрузка. При перекруте яичка уже через 4–6 ч происходит нарушение крово- и лимфообращения, что приводит к гибели сперматогенного эпителия и развитию инфаркта яичка. Если в ближайшие часы не ликвидировать нарушение кровообращения, то происходит некроз яичка. Если нарушение было частичным и кратковременным, то функция может восстановиться.
Классификация
Выделяют вневлагалищное и внутривлагалищное перекручивание яичка:
• Вневлагалищное перекручивание яичка наблюдают у детей до 1 года.
• Внутривлагалищное перекручивание — чаще возникает у детей старше 1 года и у взрослых.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика (D,4)
Жалобы
Острое начало заболевания, внезапное появление сильной боли в области мошонки, иррадиирующие в паховую область и низ живота. Возможны: тошнота, рвота, тахикардия, потливость, вплоть до появления симптомов шока.
Анамнез
Недавняя травма мошонки, сексуальная активность, возникновение симптомов во время сна или отдыха, при физической активности или занятии спортом; эпизоды подобных болей в анамнезе.
Физикальное исследование
Осмотр: осмотр живота и наружных половых органов. Оценивают наличие или отсутствие выделений из мочеиспускательного канала, положение поражённого яичка и его оси, наличие или отсутствие гидроцеле на стороне пораженного яичка или с противоположенной стороны, присутствие индурации или избыточной ткани в яичке или его придатке, изменение цвета мошонки.
Пальпация: Яичко пальпируется у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика. Пальпации мошонки малоболезненная. Иногда придаток пальпируется спереди от яичка. Семенной канатик утолщён. В последующем наблюдается отёчность и гиперемия мошонки. Из-за нарушения оттока лимфы может быть вторичное гидроцеле.
Отсутствие кремастерного рефлекса (в норме в ответ на поглаживание кожи внутренней поверхности бедра происходит медленное поднимание яичка к паховому каналу на стороне раздражителя) (С,3).
Для перекручивания яичка характерен положительный симптом Прена (приподнимание мошонки не уменьшает боли, как при эпидидимите, а наоборот, усиливает).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с орхитом, эпидидимитом, перекрутом гидатиды Морганьи, варикоцеле, опухолью яичка, ущемленной грыжей, острым аппендицитом, отеком Квинке, ушибом или разрывом яичка. Все эти заболевания описываются единым термином «синдром острой мошонки» — состоянием, требующим экстренную доставку в стационар.
Продолжительность симптомов при перекручивании яичка меньше, чем при перекруте гидатиды Морганьи и остром эпидидимите. При остром эпидидимите пальпируется напряженный, болезненный придаток яичка, в то время как при перекручивании яичка чаще пальпируется увеличенное, болезненное яичко. При перекруте гидатиды Морганьи отмечают изолированную болезненность верхнего полюса яичка (С,3).
Патологическое расположение яичка при перекручивании яичка нагляднее, чем при эпидидимите. Лихорадка при эпидидимите развивается часто, а при перекручивании яичка ее может не быть. Классический симптом «голубой точки» выявляется при перекруте гидатиды Морганьи (С,3).
Определить причину острого поражения мошонки только по данным анамнеза и физикального обследования не всегда представляется возможным (С,3).
Лечение на догоспитальном этапе (D,4)
Основная задача СМП при перекручивании яичка — экстренная доставка больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, обеспечить физический покой, локальную гипотермию, введение обезболивающих препаратов:
• Дети: 50% раствор метамизола натрия — 0,1 мл/год жизни внутримышечно;
• Взрослые: Дротаверин 40 мг внутримышечно; кеторолак 30 мг внутримышечно; метамизол натрия 500 мг внутримышечно
Показания к доставке в стационар
Остро возникшая боль («синдром острой мошонки») является показанием к экстренной доставке в стационар. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лежа на носилках с приподнятым головным концом. Госпитализация должна быть осуществлена в первые часы от начала заболевания, чтобы избежать необратимых осложнений яичка пораженной стороны.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Все больные с признаками перекручивания яичка подлежат немедленному направлению в многопрофильные стационары скорой медицинской помощи, где круглосуточно обеспечивается дежурная урологическая служба. Для уточнения диагноза по рекомендации врача-уролога возможно потребуется выполнение допплеровского УЗИ или динамической МРТ с контрастированием. Все пациенты с признаками «острой мошонки» должны быть осмотрены врачом-урологом.
При УЗИ архитектоника яичка и его придатка видна хорошо, опытный врач может получить свидетельство наличия или отсутствия кровотока в яичке. Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отёчным гиперэхогенным придатком, небольшим объёмом гидроцеле. Необходимо применение тканевого (энергетического) допплеровского картирования. Исследование необходимо проводить симметрично, чтобы выявить минимальные изменения, как, например, при неполном перекруте или самопроизвольном разрешении. В поражённом яичке кровоток обедняется или даже полностью не определяется (при воспалении кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекручивания приводит к реактивному усилению кровотока, чётко видно по сравнению с предыдущими исследованиями.
Чувствительность УЗИ для диагностики перекручивания яичка составляет 63–100%, специфичность 97–100%, положительное прогностическое значение 100%, отрицательное прогностическое значение — 97,5% (С;3)
При динамическом МРТ с контрастированием здоровое яичко быстро накапливает контраст, в то время как на стороне перекрута накопления контрастого вещества практически не происходит. Перекручивание аппендикса яичка (гидатиды Морганьи) также может быть выявлено с применением динамического МРТ с контрастированием. Чувствительность метода достигает 100% (С;3)
У 2–3% больных перекручивание можно ликвидировать в первые часы заболевания, осуществив наружную ручную деторсию. Оперативное лечение. Все пациенты с подозрением на перекручивание яичка должны быть в экстренном порядке осмотрены врачом-урологом в условиях СтОСМП. При подтверждении диагноза экстренная ревизия органов мошонки, деторсия яичка и орхипексия должны быть выполнены в первые 6 часов от начала заболевания, дабы предотвратить необратимые изменения в структуре яичка.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru