Одно из наиболее опасных нарушений сердечного ритма.
Это возникновение трех и более подряд комплексов из какого-либо отдела миокарда с частотой от 120 (140) до 220–250 в мин, формирующихся на фоне нормального синусового или какого-либо другого более устойчивого основного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) — продолжительнее 30 с
Механизмы возникновения
- Обратный вход
- Триггерная активность
- Нарушение автоматизма
Причины
- ИБС, особенно инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца;
- гипертоническая болезнь («гипертоническое сердце»);
- миокардиты (острые, подострые, хронические);
- ревматические пороки клапанов;
- первичные и вторичные кардиомиокардиопатии;
- тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии;
- катетеризация, операции на сердце, ангиокардиография, коронарография, бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда;
- интоксикация хинидином, адреналином и сходными с ним соединениями, хлороформом и т.п.
Клиническая картина
- одышка;
- приступы Морганьи-Адамса-Стокса;
- признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия);
- застойные явления в малом и большом круге кровообращения;
- наблюдается снижение АД, иногда вплоть до коллапса;
- боли в сердце;
- нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе);
- у лиц мужского пола приступ возникает в два раза чаще, чем у женщин.
ЭКГ изменения
- продолжительность QRS > 140 мс; комплексы деформированы:
- наличие «сливных» комплексов QRS и/или «желудочковых захватов» на ЭКГ (не выявляются при высокой частоте ритма желудочков);
- наличие атриовентрикулярной диссоциации (не выявляется при высокой частоте ритма желудочков).
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностическое обследование
- собрать анамнез,
- осмотреть пациента,
- измерить пульс и артериальное давление,
- снять ЭКГ
Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
При стабильном состоянии можно начать с медикаментозного лечения.
Препаратом выбора является лидокаин. Эффект лидокаина зависит от его сывороточной концентрации. Поэтому при струйном введении лидокаина желудочковая тахикардия может прекращаться, но затем возобновляться по мере распределения препарата в тканях и падения его сывороточной концентрации. Чтобы этого избежать, применяют следующую схему. Сначала вводят 3–4 мг/кг в/в в течение 20–30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1–4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А,1++).
Можно внутримышечно: вводят по 2–4 мг/кг, при необходимости повторное введение возможно через 60–90 мин (А, 1++).
Возможно введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг внутривенно струйно медленно (В,1+) или амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на физиологическом растворе; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В,1+).
Прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г в/в на физрастворе со скоростью 30–50 мг/мин (В,1+).
Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия: 10 мл раствора панангина — внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А,1++).
Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж. При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Срочная госпитализация в реанимационное отделение.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
При нестабильном состоянии пациента (хотя бы один из признаков -боли в грудной клетке, гипотензия, нарастание сердечной недостаточности) -госпитализация сразу в отделение кардиореанимации.
При невозможности это осуществить необходимо:
Диагностическое обследование
- собрать анамнез,
- осмотреть пациента,
- измерить пульс и артериальное давление,
- снять ЭКГ
- подключить мониторное наблюдение АД И ЭКГ.
- взять клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и МВ КФК
Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Если пациент все-таки находится в отделении СтОСМП.
При стабильном состоянии пациента необходимо продолжить (если было начато ранее) или начать введение лидокаина по схеме:
Сначала вводят 3–4 мг/кг в/в в течение 20–30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1–4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А,1++).
Возможно внутримышечно введение: лидокаин вводят по 2–4 мг/кг, при необходимости повторяют введение через 60–90 мин (А, 1++).
Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на физрастворе; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В,1+).
Прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г в/в на физрастворе со скоростью 30–50 мг/мин (В,1+).
Соталол в дозе 1,0–1,5 мг/кг в/в на физрастворе со скоростью 10 мг/мин (В,2+).
Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия : 10 мл раствора панангина — внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А,1++).
Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж.
При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Срочная госпитализация в реанимационное отделение.
Прогноз
Следует различать непосредственный и отдаленный прогноз. Если приступ купирован, ближайший прогноз определяется основным заболеванием. Если приступ не купирован, то переходит в мерцание желудочков.
Если в клинике наряду с медикаментозными методами применяется и электроимпульсная терапия, то почти во всех случаях желудочковую тахикардию удается купировать.
Отдаленный прогноз в основном зависит от предрасполагающего к желудочковой тахикардии фактора. Если фактор временный (интоксикация медикаментами и др.) и желудочковая тахикардия не рецидивирует, — прогноз хороший. При рецидивирующей желудочковой тахикардии прогноз менее определенный, так как он зависит от частоты рецидивов, эффективности методов предупреждения и характера заболевания, предрасполагающего к желудочковой тахикардии.
Устойчивая желудочковая пароксизмальная тахикардия, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ, — летальность 85%, максимальная продолжительность жизни 9 мес. Желудочковая пароксизмальная тахикардия, не связанная с крупноочаговыми изменениями миокарда, — летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев; лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru