Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии — возникновение трех и более подряд узких комплексов QRS (< 100 мсек) из верхних отделов проводящей системы миокарда с частотой от 120 (140) до 220–250 в мин, формирующихся на фоне нормального синусового или какого-либо другого более устойчивого основного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 секунд и устойчивыми (стойкими) — продолжительнее 30 секунд.

Основными механизмами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии являются:

1) повторный вход и круговое движение волны возбуждения (re-entry)

2) повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца — эктопических центров II и III порядка

Причины

Могут быть органические повреждения миокарда и проводящей системы при инфаркте миокарда и ИБС; дополнительные аномальные пути проведения (синдром WPW); выраженные вегетативно-гуморальные расстройства; наличие дополнительных хорд.

Предсердная пароксизмальная тахикардия — относительно редкая форма. Ее частота не превышает 10–15% от общего числа наджелудочковых пароксизмальных тахикардий. Различают синоатриальную реципрокную пароксизмальную тахикардию, реципрокную предсердную пароксизмальную тахикардию, механизм re-entry.

Причинами предсердной пароксизмальной тахикардии являются

1. Органические заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, легочное сердце, артериальная гипертензия, ревматические пороки сердца, пролапс митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки).

2. Дигиталисная интоксикация, гипокалиемия, сдвиги кислотно-щелочного состояния.

3. Рефлекторное раздражение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злоупотребление алкоголем, никотином, другие интоксикации.

Клинические проявления

При синоатриальной форме ЧСС не превышает 120–130 в минуту, больные сравнительно легко переносят приступ тахикардии.

При предсердной реципрокной с ЧСС до 170–180 во время приступа появляется одышка, боль в области сердца и ощущение сердцебиений.

ЭКГ признаки:

Импульс возникает не в синусовом узле, а в различных участках предсердий, его распространение по предсериям изменено. Поэтому зубец Р деформирован, двухфазный или отрицательный. Нередко зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса и не выявляется на ЭКГ. Но, обычно, между зубцами Р сохраняется изолиния, что является характерным для данного нарушения. Интервал PQ может быть нормальной продолжительности (при нормальном атриовентрикулярном проведении), но чаще он удлинен, т.к. в атриовентрикулярный узел поступает большое количество импульсов с большой частотой и узлу недостаточно времени для восстановления проводимости. Это приводит к возникновению атриовентрикулярной блокады 1 или 2 степени. Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ.

Атриовентрикулярные реципрокные (re-entry) пароксизмальные тахикардии

Повторный вход волны возбуждения, возникающий в результате продольной диссоциации атриовентрикулярного узла (атриовентрикулярная узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия) или наличия внеузлового добавочного пути (пучков Кента, Джеймса). Атриовентрикулярные реципрокные пароксизмальные тахикардии составляют около 85–90% всех наджелудочковых пароксизмальных тахикардий.

Причинами этих форм тахикардий являются ИБС, пролапс митрального клапана, синдром WPW, скрытые дополнительные (аномальные) пути атриовентрикулярного проведения.

Клинические проявления

Слабость, сердцебиение, головокружение, одышка, могут быть боли в области сердца, потеря сознания.

ЭКГ признаки

1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений 140–250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма.

2. Отсутствие в отведениях II, III и aVF зубцов Р', которые сливаются с желудочковым комплексом QRS.

3. Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрирующиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностическое обследование

- собрать анамнез,

- осмотреть пациента,

- измерить пульс и артериальное давление,

- снять ЭКГ

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с узкими QRS комплексами

Вегетативные вагусные пробы: проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20–30 сек), но может быть полезно также глубокое дыхание, проба Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек), присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10–30 сек, массаж одного из каротидных синусов. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией. (А, 1+).

Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда. Введение аденозина или АТФ на догоспитальном этапе не рекомендуется, т.к. возможен выход из пароксизмальной наджелудочковой тахикардии через остановку синусового узла на 3–5сек.

Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5–10мг (2.0–4.0 мл 2.5% раствора) на 200мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. (А,1++).

Прокаинамид ( Новокаинамид ) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50–100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии — вместе с 0.3–0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1–0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ), (А,1+).

Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5–10мг (5–10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном. (В,2+).

Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3–6минут. (С,2+).

Дизопирамид (Ритмилен) — в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (С,2+).

При отсутствии эффекта препараты можно вводить повторно, уже в машине скорой помощи.

Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение:

Амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг на 200мл физиологического раствора ,капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT(В,2++). Особое показание к введению амиодарона — пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков.

Если отсутствуют условия для в/в введения лекарств, используют (таблетки разжевать!):

Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20–80мг. (А,1++).

Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).

Верапамил (Изоптин) 80–120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг.(В,1+).

Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0–1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг, (В,2+).

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с широкими QRS комплексами

Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях (А,1++).

Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективными как при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях с узкими комплексами QRS, так и при желудочковой тахикардии: наиболее часто используют прокаинамид (Новокаинамид ) и/или амиодарон (дозы смотри выше) (А,1++).

При их неэффективности купирование проводится как при желудочковых тахикардиях (смотри далее).

Срочная доставка в стационар и госпитализация в отделение кардиореанимации или интенсивной терапии.

-------------------

Источники:

http://cr.rosminzdrav.ru

http://www.femb.ru

http://1spbgmu.ru

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Желательно госпитализация сразу в отделение кардиореанимации или интенсивной терапии

При невозможности это осуществить необходимо:

Диагностическое обследование

- собрать анамнез,

- осмотреть пациента,

- измерить пульс и артериальное давление,

- снять ЭКГ

- подключить мониторное наблюдение АД И ЭКГ.

- взять клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и МВ КФК

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с узкими QRS комплексами

Если не проводились вегетативные вагусные пробы: проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20–30сек), но может быть полезно также глубокое дыхание, проба Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек), присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10–30сек, массаж одного из каротидных синусов. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ , тяжелой сердечной недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией. (А, 1++).

Рекомендовано начинать с медикоментозной терапии.

Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда.

Аденозин ( аденозина фосфат ) в дозе 6–12мг (1–2 амп.2% р-ра) или натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5–10мг (0.5–1.0мл 1% раствора) только под контролем монитора (возможен выход из пароксизмальной наджелудочковой тахикардии через остановку синусового узла на 3–5сек. (А,1++).

Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5–10мг (2.0–4.0мл 2.5% раствора) на 200мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. (А,1++).

Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3–6 минут. (С,2+).

Дизопирамид (Ритмилен) — в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ. раствора (если предварительно не вводился новокаинамид).(С,2+).

Рекомендуемая схема введения

1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5–10мг в/в толчком.

2. Нет эффекта — через 2мин АТФ 10мг в/в толчком.

3. Нет эффекта — через 2мин верапамила 5мг в/в, медленно

4. Нет эффекта — через 15мин верапамил 5–10мг в/в, медленно

5. Повторить вагусные приемы.

6. Нет эффекта — через 20мин новокаинамид, или пропранолол, или пропафенон, или дизопирамид — как указано выше; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма.

Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение:

Амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг на 200мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT (А, 1++). Особое показание к введению амиодарона — пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков

Этацизина (Этацизина) 15–20мг в/в капельно на 200мл физиологического раствора, который, однако, обладает выраженным проаритмическим эффектом и блокирует проводимость ( D,2+).

Если отсутствуют условия для в/в введения лекарств, используют (таблетки разжевать!):

Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20–80мг. (А,1++).

Можно другой В блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).

Верапамил (Изоптин) 80–120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг.(А,1+).

Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0–1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин 0.1г, пропафенон (Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг, (С,2+).

При гипокалиемии восполнить внутриклеточный калий: внутривенное капельное введение 10% хлорида калия на 200 мл физиологического раствора (А, 1++)