Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) — обострение хронического тонзиллита проявляющиеся воспалением околоминдаликовой клетчатки. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.
Этиология и патогенез. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются рубцеванием, в области устьев крипт, небных дужек способствуют сращению их с миндалиной. Впоследствии это затрудняет дренаж крипт и способствует распространению инфекции через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые при хроническом тонзиллите вовлекаются в процесс и способствуют распространению инфекции непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька миндалины, в которой также возможно развитие абсцесса.
В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу. Нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания.
Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы, энтерококк в сочетании с кишечной палочкой и др.
Классификация.
По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Отечная форма воспаления бывает очень редко, инфильтративная — у 15–20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75–90% больных.
Выделяют несколько локализаций паратонзиллярного абсцесса:
I. Супратонзиллярная локализация (передневерхняя), встречается в 73% случаев (абсцесс локализуется между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужкой);
• Задняя локализация, встречается в 16% случаев (абсцесс локализуется между небной миндалиной и задней дужкой);
• Нижняя локализация, встречается в 7% случаев (абсцесс локализуется между нижним полисом миндалины и боковой стенкой глотки);
• Боковая локализация (латеральная), встречается в 4% случаев (абсцесс локализуется между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки).
При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.
Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.
Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.
Наружный, или боковой паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым, при этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.
Клиническая картина.
Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр, больные отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.
Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикации, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика на догоспитальном этапе.
Сбор жалоб и анамнеза заболевания.
Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:
- Как себя чувствуете?
- Какая температура тела?
- Как давно болит горло?
- На фоне чего возникли боли в горле?
- Употреблял ли пациент накануне рыбу?
- Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи?
- Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)?
- Не затруднён ли приём пищи?
- Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)?
- Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов в области подчелюстной системы?
- Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?
- Купируется ли боль в горле применяемыми лекарственными средствами?
Обследование пациента с паратонзиллярным абсцессом включает несколько этапов.
• Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов).
• Осмотр полости рта.
- Состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы
- Состояние слизистой небных дужек и мягкого неба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация, наличие асимметрии зева).
- Состояние небных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений).
• Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.
• Определение тризма мышечной мускулатуры.
Инструментальные исследования на догоспитальном этапе:
- стоматофарингоскопия
Лечение на догоспитальном этапе.
Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с паратонзиллитом на догоспитальном этапе является выявление больных с абсцедирующей формой заболевания и их срочная медицинская эвакуация в стационар.
Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При выраженном болевом синдроме и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак: 10–30 мг вводят в/м, в/в; метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора. Парацетамол — внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г и ректально детям 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет— 120–240мг, от 3 мес. до 1 года— 24–120мг (B, 2++).
При выраженных явлениях интоксикации, повышении температуры тела до 38°С и выше, ознобом рекомендовано провести дезинтоксикационную терапию, 5% раствор декстрозы 250 мл, 0,9% физиологический раствор 250–500 мл, Реамберин в/в капельно, со скоростью 60–90 кап/мин (1–1,5 мл/мин) до 400 мл).(B, 2++)
Показания к медицинской эвакуации в стационар
• Больные с инфильтративной и абсцедирующими формами заболевания
• Больным с выраженными явлениями интоксикации, повышением температуры тела до 38°С и выше, ознобом, затруднением глотания и дыхания, коллатеральным отёком окружающих тканей, увеличением регионарных лимфатических узлов показана срочная доставка в стационар имеющий ЛОР-отделение.
Особенности транспортировки.
• Во время транспортировки больного в стационар проводится мониторинг витальных функций, во избежание удушья, вызванного отеком окружающих тканей.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика на госпитальном этапе.
• Сбор жалоб и анамнеза заболевания
• Объективный осмотр включает в себя элементы догоспитального осмотра.
• Фиброларингоскопия (при подозрении на распространение воспалительного процесса в гортаноглотку). (C, 2+).
• Рентгенография шейного отдела позвоночника (только при подозрении на распространение на мягкие ткани шеи)(C, 2++).
• Клинический анализ крови (лейкоцитоз до 10–15 х103 в 1 мкл, формула крови сдвигается влево, повышается СОЭ)(A, 1+).
Лечение на госпитальном этапе.
Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru