Острый гнойный средний отит — это воспаление среднего уха. Воспалительный процесс при нем не ограничивается барабанной полостью, а распространяется на все полости среднего уха (слуховую трубу и ячейки сосцевидного отростка).
Классификация. С практической точки зрения важным является разделение острого среднего отита на доперфоративную стадию (острый катаральный средний отит) и стадию перфоративную (острый гнойный средний отит) так как лечение при них имеет свои особенности. Заболевание чаще наблюдается у детей, чем у взрослых, что объясняется особенностями детского уха и организма в целом.
Этиология. Возникает острый средний отит при попадании возбудителя (стрептококка, пневмококка, стафилококка и другой микрофлоры) в барабанную полость в условиях нарушенной реактивности организма. Наиболее частым путем проникновения инфекции в среднее ухо является тубарный. Факторами, способствующими этому являются — неправильное сморкание (одномоментно через обе половины носа), чихание, кашель, повышающие давление в носоглотке, вследствие чего инфицированная слизь форсированно преодолевает барьер мерцательного эпителия слуховой трубы. Предрасполагающими моментами для возникновения острого среднего отита служат хронические процессы в носу и носоглотке (острые и хронические риниты, синуситы, аденоиды и другие заболевания) нарушающие вентиляционную и дренажную функции слуховых труб.
Частота возникновения острого среднего отита у детей объясняется тем, что в раннем детстве слуховая труба короткая, широкая и расположена более горизонтально, чем у взрослых. В первые месяцы жизни новорожденного в барабанной полости содержится миксоидная ткань, являющаяся хорошей средой для развития микробной флоры. В этот период у детей еще не сформирован системный и местный иммунитет, и они чаще болеют острыми инфекционными заболеваниями, которые нередко осложняются острым отитом.
Патогенез. Резкое утолщение слизистой оболочки барабанной полости, сосредоточение в ней гнойного экссудата приводят к повышению давления и сдавлению нервных окончаний и рецепторов. Этим объясняется резкая боль в ухе при остром гнойном среднем отите. Происходит всасывание токсинов в кровь, микробов, продуктов воспаления, что способствует появлению лихорадки и признаков интоксикации. Сосредоточение экссудата в барабанной полости сопровождается нарушением слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. Давление экссудата на барабанную перепонку вызывает ее прорыв и оторею, что способствует стиханию оталгии.
Патологическая анатомия. Воспалительный процесс в барабанной полости начинается с гиперемии (расширение кровеносных сосудов) и нарушение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к отеку и последующей мелкоклеточной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости. Барабанная перепонка становиться толще (в 20–30 раз) В барабанной полости появляется экссудат. Сначала серозный, в дальнейшем он становиться слизисто-гнойным и содержит большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. Эпителий местами эрозируется, появляются грануляции.
Клиническая картина. Симптомы острого воспаления среднего уха могут быть самыми разнообразными. Начинается заболевание обычно остро с ощущения полноты и заложенности в ухе, понижения слуха, шума и сильных стреляющих болей в ухе, повышения температуры тела. Обычно сильная и нарастающая боль ощущается в глубине уха и отдает в теменно-височную область или в затылок, иногда в зубы. В последнем случае зубная боль может быть настолько выраженной и маскирующей боль в ухе, что больные обращаются к зубному врачу.
При отоскопии отмечается инъекция сосудов барабанной перепонки и ее втянутость в сторону барабанной полости, что подтверждается укорочением светового конуса (начальная стадия), позже развивается выраженная ее гиперемия.
Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, короткий отросток) делаются неразличимыми, световой рефлекс (конус) исчезает. При скоплении в барабанной полости экссудата определяется выпячивание барабанной перепонки в слуховой проход с последующим самостоятельным прорывом гноя, то есть образование перфорации, после чего боли стихают и температура тела снижается. В области прободения виден так называемый пульсирующий рефлекс, зависящий от капельки гноя, выделяющейся через перфорацию под давлением из барабанной полости. Эта пульсация в свою очередь зависит от пульсации расширенных сосудов слизистой оболочки барабанной полости. Выделения из уха вначале бывают серозно-кровянистые, а затем слизисто-гнойные, более густые, обычно без запаха.
В типичном течении острого среднего отита различают три периода. В начальном периоде симптомы как местные, так и общие характеризуют возникновение и нарастание воспалительного процесса. Во втором периоде, наступающем после прободения барабанной перепонки и появления гноетечения, воспалительный процесс постепенно регрессирует со смягчением местных и общих симптомов и нормализацией температуры тела и показателей крови. Третий период — это период разрешения воспалительного процесса, то есть прекращения гноетечения, закрытия перфорации, восстановления слуха. Указанные периоды болезни продолжаются чаще всего 15–20 дней.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагноз на догоспитальном этапе устанавливают на основании:
• Жалоб больного
• Анамнеза заболевания
• Объективного осмотра — отоскопии при наличии отоскопа
Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.
Рекомендуемые вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:
• Как себя чувствуете?
• Какая температура тела?
• Когда возникли боли в ушах?
• Есть ли шум в ушах или одном ухе?
• Присутствует понижение слуха или нет, если да, на какое ухо?
• На каком фоне возникли боли в ушах и понижение слуха? Предшествовало ли этому ОРВИ?
• Есть ли выделения из ушей, какого они характера (водянистые, желтоватые, гнойные)?
• Когда появились выделения из ушей болевой синдром стал выражен меньше?
• Есть ли боли в заушной области?
• Как дышит нос и есть ли выделения из носа?
• Отмечал ранее отиты на оба или одно ухо?
• Когда был последний отит?
• Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства?
• Купируется ли приступ применяемыми лекарственными средствами?
Лечение на догоспитальном этапе
1. Общее лечение на догоспитальном этапе заключается в назначении:
1.1. Жаропонижающие препараты (Парацетамол внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г; Детям ректально 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет — 120–240мг, от 3 мес до 1 года — 24–120 мг) (B, 2++)
1.2. Болеутоляющие лекарственные средства (Метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора, или Кеторолак 10–30 мг вводят в/м, в/в.).(A, 1+)
2.Местное лечение:
Сосудосуживающие средства в нос — ксилометазолин интраназально взрослым и детям старше 6 лет по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю, детям до 6 лет — по 1–2 капли 0,05% раствора в каждую ноздрю (A, 1++)
Показания к медицинской эвакуации пациента в стационар
Больным с выраженным болевым синдромом в области уха или заушной области, перфоративным отитом, значительным понижением слуха, наличием выделений их ушей, явлениями системного головокружения, шумом в ушах показана срочная доставка в стационар.
Рекомендации для больных, не имеющих показаний к доставке в стационар, или отказавшихся от медицинской эвакуации
Пациентам с острым неперфоративным средним отитом показано назначение сосудосуживающих препаратов в нос с рекомендацией обратиться в ближайшие сутки к врачу-оториноларингологу для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагноз на госпитальном этапе устанавливают на основании:
• Жалоб больного.
• Анамнеза заболевания.
• Объективного осмотра — отоскопический осмотр (гиперемия барабанной перепонки, отсутствие или стертость опознавательных контуров, выделения в наружном слуховом проходе, перфорации барабанной перепонки).
• Результатов тональной аудиометрии (нарушение слуха по кондуктивному типу). (B, 2++).
• Рентгенография в проекции Шюллера и Майера в перфоративной стадии для исключения мастоидита и деструктивных явлений в среднем ухе (B, 2++).
• Компьютерная томография пирамид височных костей (при возможности, дает более детальное представление о целостности структур среднего уха) (B, 2++).
Лечение на госпитальном этапе.
Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе включает в себя объем скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть вызван врач-оториноларинголог.
Показания к госпитализации.
Больным с выраженным болевым синдромом в области уха или заушной области, перфоративным отитом, значительным понижением слуха, наличием выделений их ушей, явлениями системного головокружения, шумом в ушах показан перевод на ЛОР-отделение.
Прогноз. При наличии хорошей реактивности организма и/или рационального своевременного лечения острый гнойный средний отит может закончиться рассасыванием экссудата, полным восстановлением функции слизистой оболочки и слуха. Случается, что экссудат не рассасывается, а организуется с появлением рубцов и спаек, что приводит к развитию хронического адгезивного средного отита.
Острый отит в ряде случаев может протекать атипично. Объясняется это измененной реактивностью организма, спецификой возбудителя, а иногда особенностями строения височной кости. В таких случаях острое воспаление среднего уха может перейти в хроническую форму или явиться причиной острого мастоидита и тяжелых внутричерепных осложнений.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru