Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это самое распространённое хирургическое заболевание живота в детском возрасте, при котором показано экстренное хирургическое вмешательство. Следует отметить, что в детском возрасте аппендицит развивается быстрее, чем у взрослых. Пик заболевания приходится на возраст 9–12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей, при этом девочки и мальчики болеют одинаково часто.
Этиология и патогенез.
В развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке ведущая роль принадлежит собственно микрофлоре отростка или кишечника. У некоторых детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с такими предшествующими заболеваниями, как корь, фолликулярная ангина, скарлатина, отит и др. Развитию аппендицита также способствуют врождённые аномалии червеобразного отростка (перегибы, перекруты), попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование каловых камней. Общеизвестно и влияние нервно-сосудистого фактора: чем младше ребёнок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области.
Классификация.
С практической точки зрения целесообразно выделение двух основных групп изменений в червеобразном отростке у детей:
● деструктивно-гнойные формы воспаления:
- флегмонозный аппендицит;
- гангренозный аппендицит;
- гангренозно-перфоративный аппендицит.
● недеструктивные изменения в червеобразном отростке:
- катаральный аппендицит;
- хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита.
Клиническая картина.
При подозрении на острый аппендицит у детей раннего возраста важная роль отводится контакту с ребёнком, проявляя повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе. Косвенным проявлением этого является изменение поведения ребёнка: ребёнок становится вялым, капризным, малоактивным, нарушается сон, имеет место отказ от приёма пищи. В 95% случаев отмечается повышение температуры тела, иногда до 38–390 С. Частый симптом — многократная рвота. При осложнённых формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка наблюдается жидкий стул. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, обычно боль локализуется вокруг пупка. При обследовании живота определяют следующие симптомы: пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, локальную болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» руки при пальпации правой подвздошной области.
При остром аппендиците у детей старшего возраста боль в животе носит постоянный характер и не исчезает во время сна. Она возникает постепенно в эпигастральной или околопупочной области и далее перемещается в правую подвздошную область. Раздражение брюшины нарастает, боли усиливаются и иногда становятся чрезвычайно сильными и пульсирующими. Температура тела в пределах 37,5–380 С. Отмечается расхождение пульса и температуры тела: при повышении температуры на один градус пульс учащается на 8–10 ударов в минуту. При данном заболевании важное и частое сочетание симптомов — отказ от еды (анорексия), тошнота и рвота. Следует отметить, если рвота предшествует болям в животе, то это более характерно для гастроэнтерита, а не аппендицита. Характерным для аппендицита является отказ детей от еды. Если ребёнок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит маловероятен. При пальпации живота акцентируют внимание на основных симптомах аппендицита: защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области, которое резко усиливается при лёгкой перкуссии живота; симптом Щёткина-Блюмберга.
Симптомы аппендицита, принятые у взрослых больных, у детей до 5–7 лет малоинформативны. У детей старше 5–7 лет выявляют следующие симптомы:
● симптом Филатова — наличие болезненности в правой подвздошной области. Точка наибольшей болезненности соответствует местоположению червеобразного отростка («локальная болезненность»);
● защитное пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (при наличии перитонита — во всех отделах живота) — defense musculaire. Используют следующий приём: врач кладёт правую руку на левую подвздошную область, а левую — на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц;
● симптом Щёткина-Блюмберга определяется путём постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щёткина-Блюмберга отмечается усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки, при этом ребёнок реагирует на возникающую боль болезненной гримасой на лице.
Следует отметить, что клиническая картина острого аппендицита имеет свои особенности в зависимости от расположения отростка в брюшной полости:
- подпечёночный аппендицит: заболевание начинается с болей в области правого подреберья, частой и многократной рвоты. Отмечается резкая болезненность при осторожном поколачивании по правой рёберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна, там же отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Вследствие резкой болезненности край печени не определяется. Правая подвздошная область свободная и безболезненная;
- ретроцекальный аппендицит: при внутрибрюшинном расположении отростка симптомы заболевания выражены наиболее остро. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. При забрюшинном ретроцекальном аппендиците боль обычно начинается в латеральной части правой подвздошной или в правой поясничной области. Боли могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника. Живот малоболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации правой поясничной области определяются мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом поколачивания положительный;
- тазовый аппендицит: отмечаются боли в низу живота, в нижнем отделе правой подвздошной области или над лобком. Нередко боли иррадиируют по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Воспаление низко расположенного червеобразного отростка может сопровождаться частым жидким стулом с примесью слизи и крови. Следует отметить, что при этой форме аппендицита могут длительно отсутствовать болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки или эти симптомы умеренно выражены в нижних отделах живота над лобком;
- левосторонний аппендицит: клинически проявления заболевания подобны таковым при правостороннем расположении червеобразного отростка. В таких случаях врач должен быть внимателен, чтобы левосторонняя симптоматика процесса не отвлекла его мысль от диагноза «острый аппендицит».
Острый аппендицит у детей необходимо дифференцировать с острыми желудочно-кишечными заболеваниями (сальмонеллёзные и энтеровирусные заболевания, дизентерия, лямблиоз и тифо-паратифозные заболевания), кишечной инвагинацией, копростазом, гельминтной инвазией, острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), пневмонией, ангиной, геморрагическим капилляротоксикозом (болезнь Шенлейна-Геноха), предменструальным периодом (особенно перед менархе) у девочек.
Советы позвонившему:
- успокоить ребёнка, сохраняя удобную для него позу;
- не давать ребёнку есть и пить;
- не давать ребёнку болеутоляющие средства;
- измерить температуру тела больного;
- посоветуйте родителям не оставлять больного ребёнка без присмотра.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Действия на вызове.
Перед обследованием ребёнка необходимо установить с ним контакт с помощью беседы, доступной его пониманию (любимые игры, сказки, игрушки и т. д.). Такая беседа успокаивает ребёнка и позволяет выявить важные детали. Осмотр следует проводить в тишине и при хорошем освещении. В первую очередь основные жалобы и информацию о заболевании, особенно у маленьких детей, узнают от родителей, при этом следует иметь ввиду, что эта информация может быть не всегда объективной из-за эмоциональной окраски. Обязательные вопросы:
- когда и как началось заболевание?
- в каком месте и сколько времени болит живот?
- перемещаются ли боли?
- была ли рвота?
- повышалась ли температура тела?
- изменился ли характер стула?
- отмечалась ли аллергическая реакция на пищевые продукты или лекарства?
Диагностические мероприятия (D, 4):
- оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознания, дыхания, кровообращения;
- визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, наличие высыпаний), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участие живота в акте дыхания;
- исследование пульса, измерение АД (табл. 1) на предмет тахикардии и гипотонии;
Таблица 1. Физиологические возрастные нормы ЧСС и АД у детей
| Возраст | ЧСС, уд./мин | АД, мм рт. ст. |
| Новорожденные | 120–140 | от 70/55 до 80/50 ± 10 |
| 3 мес. | 135 | 90/55 ± 10 |
| 6 мес. | 130 | 100/60 |
| 1 год | 125–120 | 105/60 |
| 2 года | 110–115 | 105/60 |
| 3 года | 105 | 108/60 |
| 4 года | 100 | 110/65 |
| 5 лет | 97 | 115/65 |
| 6 лет | 95–90 | 115/65 |
| 8 лет | 85–80 | 115/70 |
| 10 лет | 85–70 | 118/75 |
| 12 лет | 75–80 | 120/75 |
| 15 лет | 70–75 | 120/70 |
| 18 лет и старше | 60–80 | 120/70–80 |
- тщательная аускультация и перкуссия лёгких и сердца;
- тщательно осматривают паховые области на предмет ущемлённой паховой грыжи, острого лимфаденита, перекрута яичка и некроз гидатид у мальчиков. У девочек осматривают наружные гениталии в целях исключения пороков развития (неперфорированная девственная плева — hymen imperforalis и др.) или воспалительных заболеваний;
- пальпация передней брюшной стенки: ощупывать живот нужно неспеша, мягкими нежными движениями (руки должны быть тёплыми), вначале слегка касаясь передней брюшной стенки и постепенно увеличивая давление. При жалобах ребёнка на боль в правой подвздошной области необходимо начинать исследование с левой стороны (не следует торопиться осматривать у ребёнка больное место!), постепенно переходя к левому и правому подреберьям, затем к эпигастральной и мезогастральной областям. В заключение исследования пальпируют правую подвздошную область.
При неясной клинической картине и недостаточно убедительных местных признаках необходимо думать о возможности атипичного расположения отростка!
При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в детский специализированный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных врачей-специалистов. При этом, в случае атипичной клинической картины, допустимо использовать диагноз направления «острый живот».
При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и обезболивающих лекарственных препаратов.
Следует помнить, что все больные с предварительным диагнозом «острый живот», независимо от их состояния, являются носилочными (маленькие дети переносятся лёжа на руках), так как хождение и любые активные движения больного способствуют возникновению осложнений заболевания (перфорация, кровотечение), которые могут наступить в любой момент.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
В СтОСМП (или в приёмном отделении) специализированного детского стационара осуществляется диагностика с привлечением возможностей стационара (лабораторные исследования, лучевая диагностика, консультации врачей-специалистов). В случаях недостаточно чёткой картины «острого живота» и не получении убедительных данных при УЗИ, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию.
При подтверждении диагноза "острый аппендицит" больной направляется в хирургическое отделение для оперативного лечения, соответствующего Федеральным клиническим рекомендациям по детской хирургии. При выраженных явлениях интоксикации в случаях деструктивного характера патологического процесса в брюшной полости и развития перитонита оперативному лечению должна предшествовать кратковременная интенсивная инфузионная предоперационная подготовка в палате реанимации и интенсивной терапии. При этом ребёнок за 4 ч до операции не должен принимать жидкость, за 6 ч — пищи, включая молоко.
При сомнительном или неясном диагнозе дальнейшее наблюдение и обследование может осуществляться либо в хирургическом отделении, либо в отделении краткосрочного пребывания стационара.
При снятии диагноза "острый аппендицит" и отсутствии клинических признаков патологического процесса в брюшной полости ребёнок может быть отпущен из стационара с рекомендацией обследоваться у педиатра по месту жительства.
Наиболее часто встречающиеся ошибки:
- введение аналгетиков (особенно наркотических) и слабительных средств;
- применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита;
- отказ от госпитализации детей до трёх лет, даже если диагноз острого аппендицита после осмотра детского хирурга был снят!
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru