Острая ишемия конечностей (ОИК) — любое внезапное снижение перфузии конечности, создающее потенциальную угрозу ее жизнеспособности.
Тромбоз — окклюзия сосуда на фоне предшествующего атеросклеротического поражения сосудистой стенки.
Эмболия — окклюзия сосуда принесенным током крови эмболом (тромботические массы, обломки атеросклеротических бляшек, вегетации, реже — воздух или жир).
Тромбоз и эмболия приводят к острой тромбоэмбологенной ишемии. Тромбоз протекает более доброкачественно, т.к. в результате предшествующего поражения магистрального сосуда развивается коллатеральное кровоснабжение.
Основные причины развития ОИК:
• артериальный тромбоз (40%);
• периферическая эмболия (37%);
• тромбозы в области ранее проведенных сосудистых реконструктивных вмешательств;
• тромбоз артериальных аневризм, в том числе — аневризмы брюшной аорты;
• травма сосудов, сопровождающаяся нарушением проходимости артерий вследствие различных причин;
• окклюзия артерии при расслоении аорты за счет перекрытия просвета лоскутом отслоенной интимы;
• экстравазальная компрессия сосуда, например, при синдроме длительного сдавления, сдавление отломками кости.
Наиболее частой причиной тромбоза артерий является атеросклероз. Патогенетически тромботическая окклюзия может развиваться как первично — на фоне изъязвленной атеросклеротической бляшки, так и вторично — в форме тромбоза в зоне гемодинамически значимого стенозирующего процесса. Вторая по частоте причина тромбоза — гиперкоагуляционные состояния различного генеза. Кроме того, у истощенных пациентов наблюдаются так называемые марантические тромбозы.
Причинами эмболических окклюзий артерий конечностей могут быть:
• кардиальными: миграция тромбов из полостей сердца при фибрилляции предсердий, аневризме левого желудочка, инфаркте миокарда, с поверхности искусственных клапанов сердца; опухолевых масс при миксомах, вегетаций при бактериальном эндокардите;
• внесердечными: миграция пристеночных тромбов и атеросклеротического детрита из проксимально расположенных отделов сосудистой системы, например, из грудной аорты;
• редко наблюдаемая «парадоксальная» эмболия: миграция тромбов из венозного русла в артериальное при наличии дефектов перегородок сердца.
Факторы риска развития ОИК тромботического или эмболического генеза:
• старческий возраст;
• распространенное атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов;
• тяжелые сопутствующие соматические заболевания;
• наличие хронической артериальной недостаточности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ОИК основана на оценке тяжести и выраженности клинических проявлений недостаточности перфузии конечности и степени повреждения тканей. Для клинической практики оказания скорой медицинской помощи может быть использована упрощенная Классификация И.И. Затевахина и соавт. (2002) (таб. 2).
Таблица 2. Классификация острой ишемии конечностей
Степень ишемии | Характер ишемии | Клинические признаки | Прогноз |
I | Не угрожающая | Онемение, парестезии, боль | Угрозы для конечности нет |
II
(А-Б-В) |
Угрожающая | Парез, паралич, субфасциальный отек | Угроза гибели конечности в кратчайшие сроки
Необходима срочная реваскуляризация |
III
(А-Б) |
Необратимая | Дистальная или тотальная контрактура, некротические дефекты, гангрена конечности | Конечность нежизнеспособна, угроза для жизни.
Необходима ампутация |
Течение ишемии может быть стабильным, регрессирующим и прогрессирующим; последнее наиболее часто наблюдается при эмболических окклюзиях и травмах сосудов.
Исходом необратимой ишемии является развитие некроза (гангрены) конечности.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина ОИК в целом универсальна вне зависимости от этиологических причин ее развития. Характерным является симптомокомплекс «5 П» (в англоязычном варианте — 5 Р) (D, 4):
• Появление болей (Pain) в пораженной конечности. Наиболее интенсивные и резко возникшие боли характерны для эмболии, постепенно нарастающие — для тромбоза.
• Отсутствие Пульсации (Pulselessness) артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.
• Побледнение и Похолодание (Pallor) кожных покровов дистальнее уровня окклюзии в сравнении с контралатеральной конечностью; снижение или отсутствие кровенаполнения вен. В динамике может наблюдаться цианоз или появление «мраморности» кожных покровов.
• Парестезия (Paresthesia): возникновение чувства онемения вследствие ишемизации периферических нервов имеет характер «чулка»; в зависимости от тяжести ишемии наблюдается расстройство поверхностной и глубокой чувствительности.
• Парез или Паралич (Paralysis) проявляется снижением объема активных движений вплоть до их полного отсутствия.
Наиболее неблагоприятными проявлениями, характерными для тяжелой ишемии, обусловленной окклюзией проксимальных артериальных сегментов, являются:
• болезненность при пальпации ишемизированных мышц;
• субфасциальный отек, охватывающий все группы мышц голени или предплечья или ограниченный одним фасциальным футляром; проявляется выраженной плотностью при пальпации;
• ишемическая контрактура — признак необратимого повреждения тканей конечности; может быть частичной или тотальной, захватывающей всю конечность. Выявление контрактуры основывается на определении отсутствия пассивных движений в суставах конечности.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ОИК проводится с рядом заболеваний:
– нейрогенные поражения: компрессионные и другие нейропатии, как периферические, так и спондилогенные;
– инсульт и другие поражения центральной нервной системы;
– синяя флегмазия — тяжелое нарушение венозного оттока от конечности с сохранением артериальной перфузии; следует отличать от белой флегмазии, при которой на фоне резкого отека возникает компрессионная окклюзия артерий с развитием ОИК;
– синдром длительного сдавления конечности.
Кроме перечисленных важно принципиально отличать проявления ОИК от критической ишемии нижних конечностей — проявления финальной, декомпенсированной стадии хронической артериальной недостаточности у больных с заболеваниями периферических артерий.
Критическая ишемия — это боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленных существенным снижением локального кровотока, существующие в течение не менее 2 недель.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика на догоспитальном этапе
• Сбор анамнеза
При сохранении сознания пациента или со слов родственников проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты развития заболевания:
• время возникновение и характер болей, наличие онемения конечности;
• взаимосвязь клинических проявлений с травмой, длительным сдавлением тканей;
• наличие анамнеза заболеваний периферических сосудов, в особенности — синдрома перемежающейся хромоты, артериальных аневризм, а также реконструктивных вмешательств на пораженной конечности;
• наличие сопутствующих заболеваний, в особенности — нарушений ритма сердца, перенесенного инфаркта миокарда, нарушений системы свертывания крови.
• Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи
• оценка общего состояния и витальных функций: сознания, дыхания, кровообращения;
• визуальная оценка (D, 3): бледность, цианотичность пораженной конечности, наличие и объем активных движений; вынужденное положение умеренной флексии в крупных суставах при ишемической контрактуре; визуальные признаки эксикоза, как причины марантических тромбозов; наличие послеоперационных рубцов на конечности после ранее проведенных реконструктивных вмешательств; наличие трофических изменений;
• оценка пульса и ЧСС: тахикардия, аритмия, дефицит пульса;
• измерение артериального давления;
• оценка пульсации периферических артерий нижних конечностей;
• определение местных симптомов: температуры кожных покровов, плотность и болезненность мышц: поверхностная и глубокая чувствительность; объем пассивных движений.
• Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях позволяет выявить признаки нарушений ритма сердца, перенесенных или «свежих» ишемических поражений, косвенные признаки аневризмы левого желудочка (D, 3).
Лечебные мероприятия
Помощь пациентам с ОИК на догоспитальном этапе при стабильном состоянии больного оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи.
На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:
– пациентам с ОИК тромботического и эмболического генеза должны быть немедленно назначены антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 100 мг) при отсутствии противопоказаний к применению таковых (B, 2+);
– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизол натрия 50% — 2,0 мл внутримышечно или внутривенно), опиоидных анальгетиков (препарат выбора — трамадол 0,05, а также морфин 10 мг, фентанил 0,0001 мг внутривенно/внутримышечно) и бензодиазепинов (диазепам 0,01 мг);
– при наличии признаков эксикоза, а также при окклюзии проксимальных артериальных сегментов проводится капельная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 200–400 мл.
Показания к госпитализации.
• Пациенты с ОИК должны быть госпитализированы в стационар, имеющий круглосуточную службу ангиохирургической помощи.
• Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа с приподнятым головным концом.
• У пациентов с ОИК на период транспортировки должен быть налажен периферический венозный доступ с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации.
• При категорическом отказе пациента от госпитализации необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Диагностика на стационарном этапе
На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ОИК наряду с описанными выше выполняются инструментальные методы исследования, среди которых основное значение имеют ультразвуковая допплерография (УЗДГ) (C, 2+) и методы контрастной визуализации.
УЗДГ выполняется с использованием портативных допплеровских аппаратов или с использованием допплеровского режима ультразвукового сканера. Задачей является оценка характера кровотока в артериях конечности и определение уровня окклюзии на основании изменений допплерограммы.
Визуализация артериальных сосудов производится методом ультразвукового дуплексного сканирования и/или контрастной артериографии (B, 2++).
Лечебные мероприятия
Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с ОИК проводится в условиях ОСМПС. Все пациенты с проявлениями острой артериальной недостаточности должны быть экстренно консультированы сердечно-сосудистым хирургом (D, 3).
В дополнение к обследованиям, аналогичным проводимым на догоспитальном этапе, осуществляются следующие:
– клинический анализ крови: уровень гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов;
– общий анализ мочи;
– биохимический анализ крови: уровень общего белка, креатинина, мочевины, трансаминазы, желательно — креатинфосфокиназа (МВ- и ММ-фракции), свободный миоглобин, электролитов сыворотки крови;
– исследование свертывающей системы крови: как минимум — АЧТВ, протромбиновый индекс, время свертывания крови;
– определение групповой принадлежности крови для обеспечения возможного оперативного вмешательства.
ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– госпитализация в стационарные учреждения, не имеющие службы круглосуточной ангиохирургической помощи, по принципу близости;
– экстренная госпитализация пациентов с проявлениями КИНК, объем помощи которым заключается в обезболивании и рекомендации планового обращения за специализированной медицинской помощью;
– госпитализация в ангиохирургический стационар пациентов с не вызывающей сомнений тотальной необратимой ишемией конечности и/или ишемической гангреной. Данные пациенты госпитализируются в общехирургические отделения или отделения хирургических инфекций для выполнения первичных ампутаций конечности.
ДАЛЬНЕЙШАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
Тактика лечения пациентов с ОИК определяется специалистом-сосудистым хирургом с учётом степени ишемии. В зависимости от этиологии, сроков развития заболевания и сопутствующих обстоятельств могут быть использованы следующие методы лечения:
– медикаментозная терапия;
– системный или локальный тромболизис;
– внутрисосудистая тромбэкстракция, ангиопластика и стентирование;
– хирургическая баллонная тромбэктомия;
– реконструктивное хирургическое вмешательство.
Перечисленные методы, за исключением консервативной терапии, могут быть объединены общим понятием «реваскуляризация», то есть восстановления проходимости артериальных сосудов.
Этап хирургического лечения выполняется подготовленной ангиохирургической бригадой.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru