Кишечная инвагинация

Категории рекомендаций

Инвагинация кишечника — внедрение одного отдела кишечника в просвет другого. Это достаточно частый вид приобретенной кишечной непроходимости, возникающий преимущественно (до 90%) у детей грудного возраста, особенно часто в период с 4 до 9 мес. Мальчики страдают в два раза чаще, чем девочки.

Этиология и патогенез.

Наиболее частая причина кишечной инвагинации — расстройства правильного ритма перистальтики вследствие изменения режима питания, введения прикорма, воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция. У детей старшего возраста инвагинация возникает значительно реже, основная причина — эмбриональные тяжи, дивертикул Меккеля, гиперплазия лимфоидной ткани, новообразования.

Классификация.

В зависимости от локализации первичного внедрения (уровня образования головки инвагината) выделяют следующие виды кишечной инвагинации:

●инвагинация тонкокишечная (3,5%) — внедрение тонкой кишки в тонкую;

● инвагинация подвздошно-ободочная (41%) — внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через илеоцекальный клапан;

● слепо-ободочная инвагинация (52,7%) — головкой инвагината является дно слепой кишки, червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината;

● инвагинация толстокишечная (2,8%) — внедрение толстой кишки в толстую;

● редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная), выпадение инвагината через анальное отверстие.

Клиническая картина.

Заболевание начинается внезапно, на фоне полного здоровья, преимущественно у детей грудного возраста (85–90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес. Температура тела в большинстве случаев остаётся нормальной. Типичные симптомы — приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости. Приступ беспокойства (3–7 мин) заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени (5–10 мин, иногда 15–20 мин) повторяется вновь. Это зависит от уровня инвагинации: при тонко-тонкокишечной инвагинации «светлые промежутки» между болями будут короткими, при толсто-толстокишечной — более продолжительными, а болевой приступ менее выражен. В момент приступа ребёнок становится очень беспокойным, плачет, отказывается от еды, выражение лица страдальческое. В первые часы заболевания стул может быть нормальным за счёт опорожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время (5–6 ч) из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью (симптом «малиновое желе»). Этот клинический признак указывает на выраженное нарушение кровообращения в инвагинированном участке кишки.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки (болезнь Шенлейн-Геноха, кровоточащий дивертикул Меккеля, гемангиома кишки, синдром Peutz-Touraine-Jedhers — полипоз желудочно-кишечного тракта, сочетающийся с пигментными пятнами кожи и слизистой оболочки полости рта, дизентерия).

Советы позвонившему:

- успокоить ребёнка и создать ему покой;

- не давать ребёнку есть и пить;

- не давать ребёнку болеутоляющие средства;

- измерить температуру тела больного.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Действия на вызове.

Осмотр ребёнка проводят после установления контакта с ним.

Обязательные вопросы:

- что беспокоит ребёнка?

- когда и как началось заболевание?

- повышалась ли температура тела?

- какой характер болей, их периодичность?

- была ли рвота?

- отходят ли стул и газы?

- изменился ли характер стула?

Диагностические мероприятия (D, 4):

- оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознания, дыхания, кровообращения;

- визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, наличие высыпаний), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участие живота в акте дыхания;

- исследование пульса, АД (тахикардия, гипотония);

- тщательная аускультация и перкуссия лёгких и сердца;

- обследование живота при подозрении на кишечную инвагинацию необходимо проводить между приступами болей, выявляют следующие симптомы:

● наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки (соответственно продвижению инвагината), чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умеренно подвижного. В большинстве случаев ощупывание или смещение инвагината сопровождается незначительными болевыми ощущениями, что со стороны ребёнка проявляется кратковременным беспокойством, сопротивлением осмотру, также может отмечаться повторение приступа резких болей;

● запустение правой подвздошной области вследствие смещения слепой кишки при её внедрении;

● при поздней диагностике заболевания, когда уже имеются выраженные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и перитонита, живот становится вздутым, напряжённым, резко болезненным при пальпации во всех отделах.

Если налицо все основные признаки инвагинации (внезапное начало болей в животе, рвота, задержка стула, пальпация инвагината через переднюю брюшную стенку, отхождение кровянистых выделений из заднепроходного отверстия) диагноз несомненен. В тех случаях, когда некоторые из этих симптомов отсутствуют, диагностика инвагинации представляет значительные трудности. В любом случае требуется экстренная госпитализация больного!

При подозрении на кишечную инвагинацию требуется срочная госпитализация больного в детский специализированный стационар. При этом больного нужно транспортировать на носилках, а маленьких детей — лёжа на руках.

-------------------

Источники:

http://cr.rosminzdrav.ru

http://www.femb.ru

http://1spbgmu.ru

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

В отделении скорой медицинской помощи (в приёмном отделении) специализированного детского стационара осуществляется диагностика с привлечением возможностей стационара (лабораторные исследования, лучевая диагностика, консультации врачей специалистов). Следует отметить, что ультразвуковое исследование является высокоинформативным способом диагностики инвагинации и стандартным неинвазивным исследованием. Оно позволяет определить типичные для инвагинации ультразвуковые признаки: «мишени» (поперечное сечение), «псевдопочки» (продольное сечение).

Консервативное расправление инвагината показано в первые 12 ч от начала заболевания. После расправления инвагината ребёнка обязательно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования ЖКТ с взвесью сульфата бария.

В случаях позднего поступления больного (более 12 ч от начала заболевания) или неэффективности консервативного расправления инвагината показано оперативное лечение, соответствующее Федеральным клиническим рекомендациям по детской хирургии. При этом лапароскопия является минимально инвазивным методом лечения и бывает успешной в случаях, не требующих резекции инвагината или кишки.

Для всех детей, подвергающихся оперативному лечению, обязательным является проведение кратковременной интенсивной инфузионной предоперационная подготовка в палате реанимации и интенсивной терапии.

Наиболее часто встречающиеся ошибки:

- введение аналгетиков (особенно наркотических) и слабительных средств;

- отказ от госпитализации.

-------------------

Источники:

http://cr.rosminzdrav.ru

http://www.femb.ru

http://1spbgmu.ru