Генерализованная менингококковая инфекция у детей

Менингококковая инфекция (МИ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое Neisseria meningitidis, передаваемое воздушно-капельным путем и протекающее в виде различных клинических форм, часть которых характеризуется стремительным развитием угрожающих жизни состояний и высокой летальностью.

Клиническая Классификация

В РФ в настоящее время принята Классификация менингококковой инфекции В. И. Покровского, по которой выделяют локализованные, генерализованные и редкие формы инфекции.

1. Локализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) острый назофарингит.

2. Генерализованные формы:

а) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;

б) менингит;

в) менингоэнцефалит;

г) смешанная (менингит и менингококкемия).

3. Редкие формы:

а) менингококковый эндокардит;

б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит;

в) менингококковая пневмония;

г) менингококковый иридоциклит.

По течению менингококковая инфекция может быть легкой, средней

тяжести, тяжелой, очень тяжелой, молниеносной.

Диагностика

Диагностика генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ) у детей на догоспитальном этапе основывается на данных анамнеза и тщательном физикальном обследовании. В дебюте ГФМИ в большей части случаев не представляется возможным отдифференцировать менингококкемию от смешанной формы (менингококкемии + менингит). При развернутой клинической картине МИ имеет место сочетание общих инфекционных проявлений, признаков системной воспалительной реакции (ССВР) и характерной экзантемы, представленной различными по величине элементами геморрагической сыпи. В зависимости от клинической формы заболевания могут выявляться симптомы септического шока (СШ), внутричерепной гипертензии (ВЧГ) изолированно или в сочетании, что требует проведения экстренных терапевтических мероприятий.

Менингококкемия

Менингококкемия встречается в 36–43% случаев генерализованной

менингококковой инфекции. Для нее характерно сочетание общего инфекционного синдрома с признаками синдрома системного воспалительного ответа (лихорадкой, тахикардией, тахипноэ), синдрома экзантемы и высокого риска развития септического шока. В 1–4% случаев заболевание протекает в фульминантной форме с развитием синдрома Уотерхауза — Фридериксена.

Общеинфекционный синдром. Острое или внезапное начало заболевания с внезапного подъема температуры тела до 38–40 ^оС, озноб, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита, боли в мышцах, суставах, головная боль, рвота, могут быть сильные боли в животе, боли в ногах. До появления характерной сыпи клиническая диагностика затруднена, возникшую симптоматику расценивают как проявления острой респираторной инфекции, гриппа. Для менингококковой инфекции характерна ригидность температуры тела к введению антипиретиков. В некоторых случаях неблагоприятного течения температура тела после краткого подъема или даже без него снижается до нормальных или субнормальных значений, что не соответствует тяжести состояния ребенка и связано, как правило, с развитием септического шока.

Синдром экзантемы. Сыпь может появиться через 5–15 ч от начала заболевания и изначально может быть как геморрагической, так и розеолезной либо пятнисто-папулезной, что часто расценивается как аллергическая реакция на прием препаратов. В течение последующих нескольких часов появляются геморрагические элементы различного размера и формы (от 1–2 мелких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию). Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней. Наличие геморрагической сыпи на голове и лице является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о высоком риске летального исхода. В стадии высыпаний необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими болезнями, характеризующимися геморрагической сыпью (табл. 1).

Таблица 1. Заболевания, характеризующиеся геморрагической сыпью

Бактериальные инфекции

Другие инфекции

Неинфекционные причины

Сепсис, вызванный

Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus,

Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes.

Фарингит, вызванный стрептококком группы А.

Генерализованная гонококковая инфекция

Вирусные

инфекции:

– энтеровирусные(Коксаки, ЕСНО-вирус и др.);

– вирус Эпштейна–Барр;

– цитомегаловирусная инфекция;

– атипичная корь.

Риккетсиозы.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор.

Паразитарные инфекции.

Малярия

Геморрагический васкулит.

Идиопатическая

тромбоцитопеническая пурпура. Тромбоцитопения

(при остром лейкозе). Гемолитико-уремический синдром.

Болезнь Мошковиц

Появление геморрагической сыпи связано с тромбозом сосудов микроциркуляторного русла кожи и периваскулярными кровоизлияниями. В области повреждения, а также в содержимом экстравазата, вышедшего через поврежденный сосуд, обнаруживают большое количество менингококков в составе эндотелиальных клеток, лейкоцитов и тромбов. Тромбы могут возникать в различных органах. Помимо кожи, наиболее частыми местами локализации тромбов являются синовиальные оболочки суставов, сосудистые оболочки глаз, сосуды надпочечников и эндокард.

Специфической чертой менингококкового сепсиса является его быстрое прогрессирование с развитием септического шока и полиорганной недостаточности. Стремительное развитие ДВС-синдрома клинически проявляется кровоточивостью из участков инъекций, наличием легочного, маточного, желудочного кровотечений, в редких случаях — интракраниальными кровоизлияниями; при лабораторных исследованиях выявляют выраженную тромбоцитопению, признаки коагулопатии, обусловленной как потреблением факторов свертывания, так и потерями из-за развития синдрома текучих капилляров.

Септический шок. Диагностика шока должна быть выполнена согласно стандартам базисной и расширенной реанимации у детей, которые включают оценку показателей центрального и периферического кровообращения, дыхания и таких ключевых параметров, как сознание и диурез. Оценивают наличие и качественные характеристики следующих параметров:

„- частоту сердечных сокращений;

„- неинвазивное артериальное давление;

„- центральный пульс (есть/нет);

„- периферический пульс (есть/нет, наполнение/напряжение);

„- перфузию кожи (время наполнения капилляров, температуру и цвет кожных покровов);

„- перфузию ЦНС (в сознании, активен, отвечает на голос, отвечает на боль, нет ответа); перфузию почек (темп диуреза);

- мышечный тонус.

Критерии диагностики септического шока представлены в табл. 2.

Таблица 2. Клинические проявления септического шока

Теплый шок

Холодный шок

Гиперемия кожи.

Горячие

дистальные отделы конечностей.

Озноб.

Лихорадка.

Тахикардия.

Артериальное

давление в пределах нормы или слегка снижено.

Пульсовое давление не изменено (используется для оценки сердечного выброса).

Олигурия.

Расстройства сознания (апатия, сомноленция), психомоторное возбуждение

Бледность кожи.

Выраженные нарушения микроциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные).

Тахикардия.

Гипотензия.

Олигоанурия.

Глубокие расстройства сознания

(сопор, кома)

Менингококковый менингит

Встречается в 10–25% случаев генерализованной менингококковой инфекции. Характеризуется сочетанием следующих синдромов: общеинфекционного, менингеального и ликворологического (синдрома воспалительных изменений в спинномозговой жидкости).

В большинстве случаев менингококковый менингит развивается остро, но не имеет достоверных отличий от бактериальных гнойных менингитов иной природы.

Общеинфекционный синдром. Острое или внезапное начало заболевания, гипертермия, озноб, повышенная потливость, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита. Со стороны внутренних органов могут отмечаться приглушение тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давления, небольшое увеличение печени.

Менингеальный синдром. Включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы.

Общемозговые симптомы: интенсивная, распирающего характера головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания.

Для детей грудного возраста характерны резкое беспокойство, пронзительный немотивированный «мозговой» крик, тремор ручек, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Визуально могут выявляться выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак внутричерепной гипотензии.

Дети старшего возраста жалуются на сильную, распирающую головную

боль. Одним из типичных симптомов является повторная рвота, обычно фонтаном, не связанная с приемом пищи, особенно в утренние часы или ночью. Характерна общая гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая).

Нарушения сознания характеризуются сменой периода возбуждения в дебюте заболевания, оглушением, сопором и комой. В 30–40% случаев в первые сутки от начала заболевания отмечается развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса на фоне нарастающего отека головного мозга (ОГМ).

Клинические признаки нарастающей ВЧГ/отека головного мозга.

„- Угнетение сознания (<9–10 баллов по шкале комы Глазго).

„- Неадекватная двигательная реакция на раздражение.

„- Патологическая поза.

„- Нарушение реакции зрачков на свет.

„- Диспноэ.

„- Сочетание артериальной гипертензии, брадикардии, диспноэ (триада Кушинга).

„- Судорожный статус.

„- Очаговая неврологическая симптоматика.

Отек зрительного нерва — поздний симптом острого повышения внутричерепного давления и не может быть использован для ранней диагностики внутричерепной гипертензии.

Менингеальный симптом — ригидность мышц затылка, т. е. невозможность пригибания головы к груди в результате напряжения мышц-разгибателей шеи.

Менингеальная поза (поза ружейного курка или легавой собаки), при которой больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами.

Симптом Кернига — невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он является физиологическим и исчезает к 4-му месяцу жизни).

Симптом Брудзинского средний (лобковый) — при надавливании на лобок в положении пациента лежа на спине происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах.

Симптом Брудзинского нижний (контралатеральный) — при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах.

Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста больного. Симптом Кернига является физиологическим у детей до 4 мес жизни. У детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удается более чем в половине случаев. У детей старше 6 мес клиническая картина более отчетливая, а после года те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов.

Синдром воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Отмечаются нейтрофильный плеоцитоз, повышение концентрации белка, положительные реакции Панди и Нонне–Апельта, снижение концентрации глюкозы в спинномозговой жидкости (снижение коэффициента «глюкоза в спинномозговой жидкости/глюкоза в сыворотке крови»).

Менингококковый менингоэнцефалит

Менингококковый менингоэнцефалит характеризуется сочетанием общеинфекционного, менингеального синдромов, наличием стойкой очаговой неврологической симптоматики и синдромом воспалительных изменений в спинномозговой жидкости.

Общеинфекционный синдром. Острое или внезапное начало заболевания, гипертермия, озноб, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита, наличие признаков синдрома системного воспалительного ответа.

Менингеальный синдром. Включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы, которые подробно описаны выше.

Очаговая неврологическая симптоматика. Отмечаются клинические признаки поражения черепных нервов, развитие парезов, фокальные судороги, нарушения речи и другие неврологические дефициты.

Синдром воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Характеризуется нейтрофильным плеоцитозом, повышением концентрации белка в спинномозговой жидкости, положительными реакциями Панди и Нонне–Апельта, снижением концентрации глюкозы (снижение коэффициента «глюкоза в спинномозговой жидкости/глюкоза в сыворотке крови»).

Смешанная форма (менингококкемия + менингит)

В 30% случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанием менингококкемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место признаки как менингита, так и менингококкемии.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации (С, 2++)

Всем больным с СШ необходима поддержка дыхания.

Если при дыхании атмосферным воздухом SpO2 менее 90–92%, необходимо проведение оксигенотерапии с использованием лицевой маски или назальных катетеров. Оптимальным считается уровень оксигенации при SpO2 92% и выше.

При угнетении сознания до комы, наличии признаков дислокации головного мозга (артериальной гипертензии на фоне брадикардии, наличии патологических типов дыхания, судорог) необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (используя воздуховод, ларингеальную маску, интубацию трахеи) и проведение искусственной вентиляции легких (мешком Амбу или с помощью системы Айра либо маской наркозно-дыхательного аппарата).

Поддержание системной гемодинамики (С, 2++)

Всем больным с СШ необходима поддержка кровообращения.

Обеспечение венозного доступа

Оптимальным венозным доступом для догоспитального этапа являются катетеризация периферической вены или венесекция.

При невозможности катетеризации периферической вены необходимо использовать внутрикостный доступ, эффективность которого соответствует традиционному венозному доступу.

Катетеризация центральной вены на догоспитальном этапе нецелесообразна.

Волемическая поддержка

После обеспечения сосудистого доступа должна быть проведена болюсная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 10–15 мин; при отсутствии эффекта необходим повторный болюс физиологического раствора в объеме 20 мл/кг.

Если для восстановления циркуляторного статуса потребовалась инфузия жидкости в объеме 40 мл/кг массы тела, обязательным является проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

Инотропная поддержка

При наличии шока, рефрактерного к инфузионной терапии, на догоспитальном этапе целесообразно начать введение инотропных препаратов. С этой целью можно использовать допамин в стартовой дозе 5 мкг/ (г*мин) с титрованием по конечному результату (С, 2++).

Использование адреналина и норадреналина требует установки доступа к центральным сосудам, поэтому их использование на догоспитальном этапе нецелесообразно.

Заместительная терапия глюкокортикоидами (С, 2++)

При терапии генерализованной фульминантной менингококковой инфекции всем пациентам необходимо введение глюкокортикоидов.

При клинической картине отека головного мозга или подозрении на него всем пациентам показано назначение дексаметазона в разовой дозе 0,6 мг/кг массы тела.

При септическом шоке показано введение гидрокортизона гемисукцината в разовой дозе 10 мг/кг массы тела.

Антибактериальная терапия (B, 1++)

При необходимости длительной транспортировки в стационар (>1 ч) антибактериальную терапию следует начинать на догоспитальном этапе.

Препараты выбора: левомицетин в дозе 25 мг/кг, цефотаксим в дозе 50 мг/кг, цефтриаксон в дозе 50 мг/кг. Все антибактериальные препараты вводят только внутривенно.

Симптоматическая терапия (C, 2++)

При наличии судорог на догоспитальном этапе используют диазепам (мидазолам) в дозе 0,15–0,3 мг/кг внутривенно болюсно.

Дальнейшее ведение пациента (показания к медицинской эвакуации в стационар)

Все больные с ГФМИ и подозрением на нее подлежат обязательной экстренной госпитализации в инфекционный стационар либо в ОРИТ любого ближайшего многопрофильного детского стационара по жизненным показаниям.

Прогноз

Определяется особенностями течения заболевания и тяжестью состояния ребенка на момент обращения за медицинской помощью. При гипертоксической (фульминантной) форме крайне высок риск развития летального исхода.

-------------------

Источники:

http://cr.rosminzdrav.ru

http://www.femb.ru

http://1spbgmu.ru

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Диагностика

В условиях СтОСМП диагностика ГФМИ у детей основывается на тех же принципах, что и на догоспитальном этапе. Основным отличием является возможность лабораторного экспресс-исследования, позволяющего оценить и выявить расстройства гомео- и гемостаза (коагулопатию) и признаки повреждения внутренних органов и систем.

Лечение

Приоритетным направлением на всех этапах терапии являются поддержание гемодинамики, газообмена и проведение церебропротекции независимо от того, что доминирует в клинической картине заболевания — шок или внутричерепная гипертензия.

Основными направлениями терапии в условиях СтОСМП являются обеспечение адекватного газообмена, коррекция нарушений гемодинамики, антибактериальная терапия с учетом принципа преемственности.

Первичная стабилизация состояния (первый час терапии в условиях стационара).

Задачи терапии.

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

Обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции.

Восстановление и поддержание адекватной циркуляции и перфузии.

Цели терапии (A, 1++).

Время наполнения капилляров — менее 2 с.

Удовлетворительное наполнение пульса на периферических и магистральных артериях.

Нормальная температура конечностей (теплые конечности).

Темп почасового диуреза — более 1 мл/ (кг*ч).

Ясное сознание.

Показатели артериального давления должны соответствовать возрастной норме (неинвазивное измерение АД достоверно только при наличии пульса на периферических артериях).

Нормальные показатели концентрации глюкозы.

Нормальные показатели концентрации ионизированного кальция.

Минимально необходимый объем мониторинга.

Пульсоксиметрия.

Постоянный мониторинг электрокардиограммы.

Измерение артериального и пульсового давления.

Измерение пульсового и диастолического давления позволяет провести дифференциальную диагностику септического шока с низким (высокое пульсовое давление) и высоким (минимальное пульсовое давление) ОПСС.

Термометрия.

Контроль за почасовым темпом диуреза.

Мониторинг уровня гликемии.

Исследование кислотно-основного и газового состава крови.

Основные мероприятия интенсивной терапии, направленные на стабилизацию состояния ребенка с генерализованной менингококковой инфекцией, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Мероприятия интенсивной терапии

Система органов

Терапевтическое воздействие

Дыхательные пути, дыхание

Максимально ранняя интубация трахеи и ИВЛ (С, 2++).

Показаниями к ИВЛ являются наличие одышки, значительная работа дыхания, признаки гипоксемии и гиповентиляции, угнетение сознания или комбинация всех названных признаков. При явных признаках ДН применения лабораторных и инструментальных методов диагностики следует избегать. Восполнение ОЦК, назначение центральных или периферических вазоактивных препаратов до или одновременно с

выполнением интубации и проведением ИВЛ (С, 2++).

Это связано с тем, что назначение гипнотиков и анальгетиков, необходимых для интубации трахеи, может привести к депрессии гемодинамики. В целях премедикации перед интубацией трахеи наиболее целесообразно использовать атропин, кетамин и бензодиазепины.

Кетамин и бензодиазепины также могут быть использованы и для дальнейшей седации и синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.

Назначение короткодействующих миорелаксантов может быть оправдано только в случае, если есть полная уверенность в возможности быстрой и безопасной интубации трахеи, а также при адекватной проходимости ВДП

Циркуляция

Максимально быстрое обеспечение венозного или внутрикостного сосудистого доступа (B, 1++). Восполнение ОЦК (B, 1++).

Быстрое болюсное введение 0,9% раствора

натрия хлорида в стартовой дозе 20 мл/кг за 5–10 мин.

При отсутствии эффекта показано повторное введение.

Если и после повторного введения 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 20 мл/кг сохраняются признаки шока, показано введение 5% раствора альбумина в дозе 20 мл/кг за 10 мин.

Объем вводимой жидкости может достигать 60 мл/кг и более.

При появлении первых признаков гиперволемии (тахипноэ, влажных хрипов в легких, гепатомегалии, ритма галопа) объем вводимой жидкости должен быть ограничен.

При жидкостно-рефрактерном шоке показана незамедлительная инотропная поддержка (добутамин в дозе до 20 мкг/кг в минуту) через периферические

венозные или внутрикостные катетеры.

Дозы периферических инотропных и

вазоактивных препаратов должны быть минимальными, особенно если есть признаки инфильтрации и/ или ишемии.

Оптимальный способ введения вазоактивных препаратов — через центральный венозный катетер.

В случаях, когда имеется жидкостно- или дофаминорезистентный шок, при холодном шоке препаратом первого ряда является адреналин (0,05–0,3 мкг/кг в минуту), при горячем шоке — норадреналин (до восстановления нормальной перфузии и АД).

Коррекция гипогликемии и гипокальциемии.

При признаках гипогликемии стартовым раствором для инфузии является 10% раствор глюкозы.

Назначение системных глюкокортикоидов.

Гидрокортизон назначают в виде внутривенного болюсного введения в разовой дозе от 10 мг/кг с последующим внутривенным микроструйным введением в дозе до 50 мг/ (кг*сут).

Назначение ГКС оправдано, когда имеется высокий риск острой надпочечниковой недостаточности (молниеносная пурпура, адреногенитальный синдром, предшествующая терапия стероидами, гипоталамо-гипофизарные нарушения) и проводится инотропная поддержка с

использованием адреналина или норадреналина.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА (ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ СТАЦИОНАРА, К АМБУЛАТОРНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА, К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ НА КОЙКИ КРАТКОСРОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В СТОСМП)

После первичной стабилизации состояния в течение 30–60 мин в условиях СтОСМП всех детей с генерализованной менингококковой инфекцией переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При необходимости перевода ребенка из стационара в стационар межгоспитальная транспортировка должна осуществляться только специализированной реанимационной бригадой скорой медицинской помощи.