Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Это частое и самое тяжёлое осложнение острого аппендицита у детей, возникающее в 8–10% всех случаев заболевания. У детей первых трёх лет жизни данная патология развивается в 4–5 раз чаще, чем у детей более старшего возраста.
Этиология и патогенез.
Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореактивности организма. Доминирующая роль в его развитии принадлежит Escherichia coli, однако и другие микроорганизмы (энтерококки, клебсиелла, анаэробы) имеют значение.
Основными причинами развития аппендикулярного перитонита у детей являются:
• поздняя обращаемость родителей за медицинской помощью;
• несвоевременная диагностика острого аппендицита в различных медицинских организациях;
• лечебно-тактические ошибки, допущенные в лечении больных с острым аппендицитом.
Классификация.
В клинической практике принято подразделение перитонита на местный и разлитой. Местный перитонит, в свою очередь, подразделяют на отграниченный и неотграниченный.
При местном неотграниченном перитоните наблюдаются воспалительные изменения в области поражения с затёком экссудата в смежную область по пути естественного распространения (правый латеральный канал и полость малого таза).
При разлитом перитоните воспалительные изменения брюшины выходят за пределы очага не по пути естественного распространения, т. е. имеется выход воспалительного процесса за пределы правого бокового канала.
Клиническая картина.
В анамнезе отмечают боль в животе, рвоту, повышение температуры тела. В дальнейшем боль может несколько стихать, но гипертермия держится. Общее состояние также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливается до удовлетворительного. После «светлого промежутка», обусловленного деструкцией и некрозом нервных окончаний в червеобразном отростке, наступает ухудшение: усиливается боль в животе, появляется рвота, прогрессивно ухудшается общее состояние ребёнка.
При осмотре больного отмечают бледность кожных покровов, иногда имеющей «мраморный» оттенок. Черты лица заострены, оно становится осунувшимся, глаза западают, взгляд страдальческий. Язык обложен белым или коричневым налётом, сухой. Определённое диагностическое значение имеет признак неососзнанной жажды, когда ребёнок на вопрос: «хочется ли тебе пить?» даёт отрицательный ответ, но, сам того не замечая, облизывает пересохшие губы. Имеется расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры тела. Ребёнок занимает вынужденное положение: лежит на спине или на правом боку с подтянутыми к животу ногами и старается не двигаться. Разгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах вызывает сильные страдания из-за болей в животе. Живот вздут, брюшная стенка несколько пастозна, иногда выражена расширенная сосудистая сеть. В акте дыхания живот не участвует, больной дышит поверхностно, со стоном. Живот вздут, резко болезненен при пальпации во всех отделах, чётко выявляется защитное мышечное напряжение и симптом Щёткина-Блюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области.
Иногда бывают тенезмы, жидкий учащённый стул небольшими порциями, болезненное и учащённое мочеиспускание.
Советы позвонившему:
- успокоить ребёнка, сохраняя удобную для него позу;
- не давать ребёнку есть и пить;
- не давать ребёнку болеутоляющие средства;
- измерить температуру тела больного;
- посоветуйте родителям не оставлять больного ребёнка без присмотра.
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Действия на вызове.
Осмотр ребёнка проводят после установления контакта с ним. Обязательные вопросы:
- когда и как началось заболевание?
- повышалась ли температура тела?
- в каком месте и сколько времени болит живот?
- был ли период уменьшения болей и некоторого улучшения состояния?
- была ли рвота?
- изменился ли характер стула, мочеиспускания?
Диагностические мероприятия (D, 4):
- оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознания, дыхания, кровообращения;
- визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, наличие «мраморного» оттенка), видимых слизистых (сухой язык, наличие белого или жёлтого налета), участие живота в акте дыхания;
- исследование пульса (соотношение частоты пульса и температуры тела), АД;
- тщательная аускультация и перкуссия лёгких и сердца;
- пальпация передней брюшной стенки: ощупывать живот нужно, мягкими нежными движениями, вначале слегка касаясь передней брюшной стенки и постепенно увеличивая давление;
- пассивно, очень осторожно разгибают нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах, наблюдая за изменением интенсивности болей в животе.
При подозрении на перитонит противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и обезболивающих лекарственных препаратов. Больной должен быть немедленно доставлен в детский специализированный стационар.
Больные с данной хирургической патологией, независимо от их состояния, являются носилочными (маленькие дети переносятся лёжа на руках). Все дети должны быть осмотрены детским хирургом в обязательном порядке.
При наличии перитонита и интоксикации на догоспитальном этапе необходимо начать проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений и дезинтоксикацию.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
В отделении СтОСМП (или в приёмном отделении) специализированного детского стационара осуществляется диагностика с привлечением возможностей стационара (лабораторные исследования, лучевая диагностика, консультации врачей-специалистов).
При подтверждении диагноза "перитонит" больной, после предварительной интенсивной инфузионной предоперационной подготовки, направляется в хирургическое отделение для оперативного лечения. При этом ребёнок за 4 ч до операции не должен принимать жидкость, за 6 ч — пищи, включая молоко.
Наиболее часто встречающиеся ошибки:
- введение аналгетиков (особенно наркотических) и слабительных средств;
- применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм;
- отказ от госпитализации;
- отказ от начала инфузионной терапии при тяжелом общем состоянии больного.
-------------------
Источники:
http://cr.rosminzdrav.ru
http://www.femb.ru
http://1spbgmu.ru